2016年8月1日 星期一

[轉移性腫瘤] 治療骨轉移前，使用類固醇預防疼痛發作 (Pain flare)

骨骼轉移的有效治療


癌症轉移至骨骼，對病人而言是相當不好的消息。除了可能造成病理性骨折、或造成脊髓壓迫外，骨骼的轉移也常會造成病人難以忍受的疼痛，造成生活品質上很大的影響。

由於化學治療緩不濟急，因此常借重放射線治療。放射治療對於轉移造成的疼痛相當有效，並且可以在相對短的時間內發揮作用。

對於骨骼轉移的放射治療，有多種分次的設計，目前尚無定論何者的效果最好。英國/加拿大體系常用單次 8 Gy / 1 fx 的治療，已被證實效果不劣於 30 Gy / 10 fx；另外 20 Gy / 5 fx 也同樣不劣於 30 Gy / 10 fx，這幾種都是可以使用的選項。

疼痛發作 (Pain flare)


然而，約有 30-40% 的病人在放射治療的頭幾天，會感覺治療部位疼痛加劇，稱之為疼痛發作 (Pain flare)。過去研究認為這可能與腫瘤細胞死亡釋放細胞激素 (cytokine)，導致局部產生發炎反應所致。

類固醇的抗發炎作用，有機會預防或減緩疼痛發作的產生。這個假設在小型的試驗中表現不錯，因此研究者希望藉由較大型的臨床試驗來證實類固醇的效果。

試驗設計


這個加拿大的試驗，預計收錄因癌症骨骼轉移疼痛而接受姑息性放射治療 (Palliative radiotherapy) 的病人。收案排除七天內使用類固醇、有脊髓壓迫、十天內將要接受化療、以及使用 NSAID 的病人。

所有病人平均分配至類固醇組或控制組，並根據醫療院所、疼痛指數、原發癌症部位、治療照野數分群 (stratification)。放射治療的設計為 8 Gy / 1 fx。

類固醇組從放射治療的前一小時開始，每天攝取 8 mg 的 dexamethasone，共五天。控制組也會服用一樣的安慰劑藥丸，且試驗採雙盲設計，醫師也不知道病人屬於哪一組。

從接受放射治療前，病人每天記錄其疼痛指數，共十天。 若止痛藥物不變、疼痛指數上升兩分，或疼痛指數不變、止痛藥物增加 25%，則符合疼痛發作的定義。

此外，在治療前、治療結束後十天、治療結束後六個禮拜，都會填寫 QLQ-C15-PAL 等相關生活品質量表。

試驗結果


在 2011-2014 年間，共收錄了 298 位病人，平均分至兩組。在治療後的十天內，控制組有 35% 出現疼痛發作的現象，但在類固醇組只有 26% (P=0.05)。若是在治療後的五天內，則控制組有 31% 出現疼痛發作的現象，而類固醇組只有 20% (P=0.03)。

服用類固醇的病人，有三位產生高血糖現象，但都不需要住院治療。兩組之間的死亡人數也沒有顯著差異。

在 QLQ-C15-PAL-15、QLQ-BM-22、DSQ 量表方面，兩組並無顯著的差異。

類固醇可以預防疼痛發作


由此試驗的結果，作者認為在放射治療期間給予類固醇，可以有效降低疼痛發作的發生率。雖然比試驗設計當時預想的差距來得小，但仍具有統計顯著性。

類固醇是否也適用於時間較長的放射治療 (例如 30 Gy / 10 fx)？過去也有人嘗試過使用 24-hr 連續輸注 (IV infusion) 的類固醇搭配兩週的療程，將疼痛發作的比例從 20% 降為 7%。值得注意的是，這個研究使用的類固醇劑量較本篇高了許多，因此本篇作者認為口服的類固醇較為安全，推廣上也會比較順利。

從多篇研究中可以觀察到，類固醇在預防疼痛發作方面佔有一定的角色。若放射治療以緩解症狀為主要目標時，醫師責無旁貸，應盡力避免治療導致的疼痛發作，以保存寶貴的生活品質。

參考資料

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