[胸腔腫瘤] 晚期小細胞肺癌，預防性全腦照射不見得必要

預防性全腦照射

由於小細胞肺癌有相當高的機會會造成腦部轉移，而腦部又是化學治療藥物不容易到達的器官，故有人提出預防性的全腦照射 (Prophylactic cranial irradiation, PCI)。在過去幾個臨床試驗的統合分析 (meta-analysis) 中，對所有病人給予 PCI 無法證實有益；不過若是針對化療反應良好 (Complete response, CR) 的病人，則 PCI 可以延長整體存活。

EORTC 於 2007 年發表了較大規模的研究，針對晚期的小細胞肺癌 (Extensive stage small cell lung cancer) 病人，對化療有反應 (any response) 者，隨機分配至 PCI 或觀察。結果發現，PCI 可以延長整體存活。

根據此試驗的結果，近年的治療指引皆建議 PCI，且證據等級為 Level I (有大型隨機臨床試驗支持)。

疑慮：無常規腦部影像學檢查

雖然如此，大家針對 EORTC 試驗的設計，仍有一些疑慮。其中一個最大的批評，是當初為了讓試驗的結果可以放諸四海而皆準，避免因落後國家因沒有 MRI 或 CT 而無法使用，故規定除非有臨床症狀懷疑，否則沒有強制進行腦部影像學檢查。

然而這對於 MRI 使用普遍的已開發國家而言，反而是一個缺點，因為無法證實病人真的沒有腦部轉移！故日本針對此題目，再次進行了臨床試驗，想要證實在普遍使用 MRI 的情況下，PCI 仍然是必要的治療。

試驗設計

本試驗收錄晚期小細胞肺癌的病人。病人必須接受含 platinum 類的治療至少兩個週期並有反應 (any response)；治療後必須胸腹部 CT 上無惡化、腦部 MRI 無腦部轉移，才符合收案條件。

收案後，會以 1:1 隨機分配至 PCI 組或觀察組，除非確認疾病惡化 (PD)，否則不允許其他治療。PCI 採用的劑量是 25 Gy / 10 fractions。

治療結束後，第一年需每三個月追蹤 MRI，第二年則是每六個月追蹤一次。若排程之間有明顯懷疑腦部轉移症狀，也可以安排 MRI 或 CT 檢查。

試驗主要終點 (Primary endpoint) 是整體存活 (OS)，其他終點則有腦部轉移比率、PFS、毒性、認知功能 (以 MMSE 評估) 等。

試驗結果

此試驗收案一半人數後進行期中分析，認為 PCI 要贏過觀察組的機率只有 0.01%，故中止這個試驗。最終收案 224 人，平均分配至兩組。

研究認為 PCI 並沒有增加整體存活。兩組的中位存活 (Median OS) 分別是：

• PCI 組：11.6 個月
• 觀察組：13.7 個月

在這個試驗中，PCI 組的存活甚至比觀察組還要差。在其他終點方面，兩組的 PFS 亦無差異 (2.3 vs. 2.4 個月)；PCI 可以降低腦部轉移的機會；毒性 (Gr.3 以上) 與認知功能方面，沒有明顯的差異。

多久要做一次 MRI？

這是否代表以後都不需要做 PCI 呢？若細心看作者下的結論，可以發現結論寫得相當謹慎：

Prophylactic cranial irradiation is not essential for patients with extensive-disease small-cell lung cancer with any response to initial chemotherapy and a confirmed absence of brain metastases when patients receive periodic MRI examination during follow-up.

也就是說：如果我們在化療結束做 MRI 確認無腦部轉移，之後也每三個月追蹤 MRI 的話，PCI 是可以不用的。但在現行狀況下，我們並不會在治療結束時做 MRI，也不會定期每三個月追蹤。以台灣而言，實際情形大概是介於兩個臨床試驗之間：

以台灣的醫療資源，在診斷時以 MRI 確定是否有腦部轉移大概沒有問題。但在化療結束後、以及追蹤的這段時間，恐怕不會再安排影像學檢查；再下次 MRI，通常是因為有腦部轉移的症狀。比起日本臨床試驗的時程而言，發現腦部轉移的時間點較晚，症狀也較明顯，是否會因此使二線化療無法順利進行，影響病人整體的存活？值得仔細思考。

延伸閱讀

[胸腔腫瘤] 晚期小細胞肺癌，加上放射治療有助存活！

參考資料

Takahashi et al. Prophylactic cranial irradiation versus observation in patients with extensive-disease small-cell lung cancer: a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017 May;18(5):663-671.

Slotman BJ. Time to reconsider prophylactic cranial irradiation in extensive-stage small-cell lung cancer? Lancet Oncol. 2017 May;18(5):566-567.

Slotman et al. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2007 Aug 16;357(7):664-72.

[腦部腫瘤] 老年 GBM：使用短療程放射治療，合併 Temozolomide 仍有助益

GBM，CCRT 不是標準嗎？有什麼好研究的？

Glioblastoma multiforme (GBM) 是一種難纏的疾病，除了儘量切除之外，即使後續輔以放射合併化學治療 (CCRT)，其預後仍不甚理想。CCRT 使用的化療藥物為 Temozolomide (TMZ)，主要證據來自 2005 年發表在 NEJM 上的臨床試驗，證實放射治療合併 TMZ 比起單獨放射治療，其整體存活可以增加。

然而，GBM 是一個好發在老年人身上的疾病，有一半以上的病人年齡大於 64 歲。一方面來講，較老的病人往往身上也存在更多的共病症(心臟、腎臟、代謝等問題)，對於化療藥物的耐受性沒有年輕人來得好；另一方面，上述 2005 年的臨床實驗，其收案條件為 70 歲以下的病人，因此我們其實沒有確切實證證據支持在 70 歲以上的病人使用 CCRT。

較老的 GBM 病人，還有哪些選項？

對於較老較虛弱的病人而言，甚至放射治療本身可能都毒性太強，因此有人提出只用支持療法 (supportive care) 而不做其他治療。然而，法國於 2007 年發表了一個臨床試驗，針對 70 歲以上的 GBM 病人，使用較保守的劑量，總劑量為 50 Gy。他們發現，輔助放射治療仍然有助於提升存活，且不會造成生活品質太大的損傷。

在 TMZ 推出之後，也有人提出了單用輔助化療的想法，並進行了臨床試驗。不過這個試驗發現，在 65 歲以上的 Anaplastic astrocytoma / GBM 病人身上，單獨輔助化療與單獨放射治療 (60 Gy / 30 fx) 的存活無統計顯著的差異。

另一個想法，則是試圖降低病人來往醫院的次數，使用 Hypofractionation 方式縮短療程，可以參考之前的文章。除了傳統的 60 Gy / 30 fx 之外，40 Gy / 15 fx 的治療也是大家認可的選項；甚至有更積極的嘗試將療程縮短至 25 Gy / 5 fx。

在北歐進行的臨床試驗，則是同時比較了以上的兩個做法，將病人隨機分配至輔助化療、60 Gy / 30 fx、與 34 Gy / 10 fx。結果顯示，單獨使用化療比單獨 60 Gy 的放射治療更好，但與 34 Gy 放射治療沒有差異；令人意外的是，在 70 歲以上的族群，34 Gy 反而比 60 Gy 的放射治療效果更佳。

零散的一片片拼圖

由以上的結果，我們可以發現對於較老的 GBM 病人來說，最佳的治療策略仍有許多疑問。雖然好幾個臨床試驗給我們許多線索，但就好比一片片的拼圖，難以竟其全貌。

雖然如此，科學家們還是努力收集更多的拼圖。今天跟大家介紹的這一塊，則是研究使用 40 Gy / 15 fx 的短療程，若合併化學治療，能否改善這群病人的存活。

試驗設計與結果

這個試驗在加拿大、德國、日本、荷蘭舉行，收錄 65 歲以上、不適合做 60 Gy 放射治療之病人。病人以 1:1 隨機分配至單獨放射治療 (40 Gy / 15 fx) 或同樣的放射治療合併 TMZ。

結果發現，CCRT 的病人比起單獨放射治療的病人，其整體存活可以延長 (9.3 months vs. 7.6 months, HR=0.67, P<0.001)。合併化學治療對於 PFS 同樣也有所助益。

在次組分析 (subgroup analysis) 中，有 MGMT 甲基化的病人，從化學治療帶來最大的幫助 (HR=0.53)；MGMT 未甲基化的病人，雖然未達統計顯著意義，但作者仍認為有具臨床意義的改善 (HR=0.75, 95% CI 0.56-1.01)。

何者才是老年 GBM 患者最佳的治療？

由此試驗可知，若使用短療程的放射治療，合併 TMZ 能夠增加病人的存活。因此，單獨放射治療 (不論是 60 Gy 或是 40 Gy)，在體能狀態良好的老年人身上，都不是理想的選項。

然而，短療程 CCRT 是否優於單獨輔助化療？短療程 CCRT 效果是否等同長療程 CCRT？短療程 CCRT 是否也可以更縮短為 25 Gy / 5 fx？這些都是仍有待證實的問題。

延伸閱讀

[腦部腫瘤] 年老且虛弱之GBM病人，可考慮一週之療程

參考資料

Stupp et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005 Mar 10;352(10):987-96.

Perry et al. Short-Course Radiation plus Temozolomide in Elderly Patients with Glioblastoma. N Engl J Med. 2017 Mar 16;376(11):1027-1037.

Keime-Guibert et al. Radiotherapy for glioblastoma in the elderly. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1527-35.

Roa et al. Abbreviated course of radiation therapy in older patients with glioblastoma multiforme: a prospective randomized clinical trial. J Clin Oncol. 2004 May 1;22(9):1583-8.

Wick et al. Temozolomide chemotherapy alone versus radiotherapy alone for malignant astrocytoma in the elderly: the NOA-08 randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2012 Jul;13(7):707-15.

Malmström et al. Temozolomide versus standard 6-week radiotherapy versus hypofractionated radiotherapy in patients older than 60 years with glioblastoma: the Nordic randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2012 Sep;13(9):916-26.

Wang et al. Hypofractionated radiation therapy versus standard fractionated radiation therapy with concurrent temozolomide in elderly patients with newly diagnosed glioblastoma. Pract Radiat Oncol. 2016 Sep-Oct;6(5):306-14.

揭開神秘面紗：《林北放腫科》團隊成員介紹 (二)

團隊成員介紹 (二)：詹凱翔醫師

大家好，我是現任安南醫院放射腫瘤科的詹凱翔醫師。專長於放射腫瘤治療與醫療演講，曾於院內、學會、研討會、社區、及相關教育課程等各大小場合講授醫療主題。致力於在醫病共享決策時代，將艱深困難的癌症觀念，簡單而又快速的讓民眾了解，促進醫病溝通，減緩患者的心理負擔。

當初怎麼接觸到林北放腫科的？

這真的是相當巧合。原本一開始看到這部落格，想說這個名字也太霸氣了吧！是說有”林北骨科”的MicroGG大帶起這”林北”風潮，但這實在跟走低調路線的放射腫瘤差異太大了。

然而，後來看了幾篇文章後，發現這個部落格在傳遞一些腫瘤新知上面挺不錯的，能夠快速獲取一些可能沒有涉獵到的放腫新知。後來，有一天蔡牧宏醫師發現我偶爾也有在寫部落格，所以他便主動找我，坦承他就是那位”林北放腫科”的版主，也問我要不要一起來經營…於是，就這樣結下不解之緣。

你覺得放射腫瘤最吸引人的地方在哪裡？

其實，腫瘤治療進步的相當快速，放射腫瘤在過去10-20年的進步也是有目共睹的，所以，吸引人的地方真的挺不少的。對我來說，可以接收最前沿的技術，也能利用這種技術幫助原本無助的腫瘤病人，這就是最吸引人的地方。但是，這樣的特性就沒有所謂”學成”的概念，而是要成為一個終生學習者。如何利用各種渠道快速去取得相關的新知概念在這樣的時代就相當重要，過往，我們可以藉由參加各種研討會、學會、年會，而去獲取這些知識。如今，像”林北放腫科”這種醫療部落格，也能夠提供一部分帶狀的知識更新，這樣挺不錯的。

除了放射腫瘤外，你還鑽研哪方面的學問？

說鑽研似乎有點太嚴肅，若是說涉獵，可能比較符合。由於世界呈現指數化的進步，再加上機器學習的快速發展，甚至很多人認為醫生這種高階白領即將被人工智能所取代。但是，醫療是面對人，人有許多情緒跟非理性面，目前人工智能還無法完全掌握。而我所涉獵的項目其實都圍繞著醫療這個主軸去前進，並搭配80/20法則，期望利用20%的時間快速達到該領域80%的程度，例如醫療專業、腫瘤照護、安寧療護、溝通技巧、衛教團康、簡報技巧、銷售經營、領導技巧、團隊運作、寫作技巧、網路營銷、數據分析…等，這些都是我目前在學習的領域，也期待有這方面興趣的夥伴一起來學習分享喔。

在區域醫院跟醫學中心，感覺有什麼不一樣？

這個問題由我來回答似乎說服力有點低(哈)。其實很多前輩對於這個問題的看法跟定位都比我更為專業，也有很多同業在不同角色定位上獲得很棒的成就，我僅僅提出我個人到目前為止的看法。

這可以分兩方面來說，第一方面是個人定位。其實在人才濟濟的醫學中心，因為支援系統很完備，所以你可以專注於一個領域發展到頂尖，像很多前輩都是如此。然而，在區域醫院反而需要的是能夠在各種領域相互協調合作的能力，不只在院內，有時候院外資源、社區資源、社政機構都要拉進來。

第二方面就跟現在政府推動的醫療分級有關。所有醫療需求都擠進醫學中心其實是個三輸的結局，不只醫療人員過勞、病患等待時間久、醫療品質下降，更重要的是醫學中心肩負研究及教學的責任也會被犧牲掉。而社區診所與區域醫院就是能夠解決這樣問題的一個方法。區域醫院承擔更多醫療服務，減少患者等待時間，並且與醫學中心合作，將少數真的需要醫學中心處理的疑難雜症後送，達到整個分級醫療的目的。

最後還有什麼想跟大家說的話？

感謝大家支持”林北放腫科”，未來我們也會繼續提供相關新知給大家，也歡迎大家多多指教喔。

個人部落格: 為癌飛翔: 詹凱翔醫師

揭開神祕面紗：《林北放腫科》團隊成員介紹 (一)

團隊成員介紹 (一)：蔡牧宏醫師

  

學經歷：

• 國立台灣大學醫學院醫學系醫學士
• 國立成功大學醫學院附設醫院放射腫瘤部住院醫師
• 國立成功大學醫學院附設醫院放射腫瘤部主治醫師

(註：2017 年 10 月更新)

最初創立「林北放腫科」的想法是什麼？

科內每個禮拜都會有文獻研讀 (Journal Reading)，主治醫師、住院醫師都會輪流報告。輪到自己負責報告時，除了報告文獻結果，當然也會稍微跟大家 review 一下過去的文獻或現行治療指引 (guideline)。偶而會發現有潛力改變治療指引的重要研究，對住院醫師來講，這是很興奮的事情，因為這代表你跟上了目前醫學研究的前緣！

創立網站的機緣，是我在 2015 年讀到 AMAROS 的研究、以及 Extensive stage SCLC 加上胸腔放射治療這兩篇文章，都是很有機會改變治療指引的結果。Lancet 系列的文章，在台灣比較少人持續關注，但常藏有很多寶藏。

這兩個研究對放射腫瘤醫師來講都很重要，但最大的問題是分別需要外科、血液腫瘤科的同事也同意我們的看法，治療才有辦法改變。在溝通的過程中，總不能印 paper 叫人家自己看吧！因此就想到創立一個分享的地方，可以很簡單的總結研究結果，代表放射腫瘤的立場。

當然，放射腫瘤的專家們也會在此互相討論。我很感謝讀者們願意發表意見，互相激盪。這相當難能可貴，在網路上進行有意義的對話其實比大家想像的困難。

你怎麼挑選文章的主題？

如上所述，大部分的靈感來自於最近出版的期刊文獻。我會挑選對放射腫瘤領域來說不可不知的結果，通常是大型的第三期臨床試驗 (Phase III Trials)；再來就是各學會發表的治療指引，近年來的指引大都落實有幾分證據說幾分話的精神，因此等於有人幫你 review 完所有文獻的結果。簡單來講，就是專科醫師考試會考的東西！

另外一種，則是與放射腫瘤有關，比較新奇或有趣的主題。這部分當然就看心情啦，不過我們的讀者非常可愛，一些奇怪的文章例如放射腫瘤在俄羅斯，大家都還滿捧場的。

對有興趣走放射腫瘤的學弟妹，你有什麼建議？

在醫學院念書的時期，一般大家對放射腫瘤比較陌生。成大的課程中，至少每個 clerk 都還有來過兩三天；我在台大念書的期間，其實完全沒有去過腫瘤醫學部。我提出兩項個人的看法，給大家參考：

首先，放射腫瘤醫師 (Radiation oncologist)，其根本的角色是腫瘤科醫師 (Oncologist)。在腫瘤科醫師的基礎之上，再發展為外科治療、藥物治療、放射線治療的專家。因此必須要對於癌症的治療有興趣，走這個科才有意思。

其次，就我個人的看法，放射腫瘤並不算是二線科。我採取的定義是：服務對象(顧客)是病人的，為一線科；服務對象是醫師的，為二線科。因此我會將影像科、核醫科、病理科歸類於二線科，而放射腫瘤醫師需開設門診、會面對病人，算是一線科。雖然我們必須接受其他科別的轉介，但轉介本身不是二線的理由，好比我們也不會把三級轉診醫院 (Tertiary referral hospital，=醫學中心) 專做心臟電氣燒灼的心臟科叫作三線科。

當然，我承認放射腫瘤比起有病房的一線科輕鬆許多。若是以這個標準，或許算一點五線吧。

如果有機會跟「拎杯骨科」對話，你想跟他說什麼？

當然是甚麼時候要自含____？

要感謝他帶起這個風氣，讓大家習慣穿著白袍的人也是會上 PTT 的。不過大家似乎普遍都覺得走放射腫瘤的本來就愛打電腦，宅也不奇怪。不過我要澄清，這是刻板印象，其實我們科很陽光的，半程馬拉松、泳渡日月潭、划龍舟樣樣都來。我被主任念最多的是住院醫師期間沒有比過鐵人三項，丟他的臉。

跟隨拎杯骨科的腳步成立的，至少還有林北＋１科跟林北精神科，改天可以來個大串聯。不過各人有各人的風格，我們相較之下嚴肅了點。

還有什麼話想跟大家說？

拜託老師前輩們高抬貴手，專科考試讓我過吧！

(後記：原文完成於 2017 年 5 月 5 日，蔡牧宏醫師已於 2017 年 10 月 22 日通過專科醫師考試)