[流行病學] 放眼世界：放射腫瘤在日本

台灣的醫療可以說直接師承日本系統，尤其在外科方面。比起歐美，台灣的種族及文化特性跟日本的要接近許多。因此，日本的許多經驗經常是台灣的重要借鏡。


本篇 Red Journal 的文章邀請了名古屋的學者，對於日本的放射腫瘤現況做個介紹。

不同於歐美國家，放射治療在日本的角色並不那麼顯著。作者歸納原因為：外科獨大的文化盛行；放射腫瘤醫師不足；因為原子彈而對輻射有排斥感；盛行率最高的胃癌，放射治療相對角色較小。

日本在 2013 年時，全國約有一千位放射腫瘤科醫師，服務一億兩千七百萬個國民。842 間醫院共有 1113 台治療機器，而絕大部分 (75.9%) 的醫院都只有一台。
粒子治療也是日本的一個強項，截至 2014 年已有 13 個粒子治療中心。

在制度方面，全民健保不論傳統治療、IMRT、SBRT 皆有給付。SBRT 約給付美金 $5500 (台幣 17 萬)；攝護腺癌的 IMRT 約給付美金 $9600 (台幣 30 萬)，並有 10-30% 的部分負擔。粒子治療並沒有健保給付。

不論在病人組成、健保制度，甚至醫院文化方面，日本都有許多值得台灣參考的地方；現在的日本，很有可能與數十年後的台灣相去無幾。

參考資料：

Yuta Shibamoto. The Expanding Role of Radiation Oncology in Japan. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Jun 1;92(2):200-3.

[腦部腫瘤] Donepezil 減緩腦部放射治療造成的認知功能下降

Image: By Allan Ajifo [CC BY 2.0], via Wikimedia Commons

認知功能下降是腦部放射治療必然的副作用。對於腦部轉移，愈來愈多證據顯示 SRS 可以作為優先考慮的治療。然而，對於數量太多、病人狀況不佳、或是腦膜轉移 (leptomeningeal metastasis) 的病人，全腦照射仍然是一個合理的選擇。

有沒有辦法可以減緩腦部放射治療造成的認知功能下降呢？這篇 Phase III 的隨機分配研究探討了 Donepezil 對於認知功能的影響。他們收集了 198 位曾經接受腦部放射治療的病人，試驗組給予 Donepezil，對照組給予安慰劑，並在 12 週與 24 週時針對認知功能施測。

雖然在 24 週時，兩組之間的整體認知功能並沒有統計顯著之差異，但是試驗組在幾個細項上勝出，包括記憶 (memory) 之中的辨識(recognition)、辨別(discrimination)、動作 (motor)，以及敏捷 (dexterity)。

值得一提的是，原本認知功能較差的病人，在治療後也表現出較大的改善。副作用相當輕微，以腹瀉為主。

這個藥物到底能不能幫助我們的病人呢？坦白說，針對放射治療後的認知功能下降，目前並沒有其他好的對策。以放射腫瘤科醫師的觀點，對於腦部的傷害在擬定治療計劃的時候就已經底定了；如果無可避免必須治療，這樣的藥物即使藥效不是十分理想，其副作用代價並不是太大，或許對某些病人能夠有所幫助。

參考資料：

Veronica Hackethal. Donepezil Helps Some Patients Treated With Brain Irradiation. Medscape Medical News. 

Rapp SR, Case LD, Peiffer A, et al. Donepezil for Irradiated Brain Tumor Survivors: A Phase III Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial. J Clin Oncol. 2015 May 20;33(15):1653-9.

Kleinberg L. Neurocognitive Challenges in Brain Tumor Survivors: Is There Anything We Can Do? J Clin Oncol. 2015 May 20;33(15):1633-6.

[泌尿腫瘤] 抗賀爾蒙療法增加的心血管風險，值得注意

我們目前把攝護腺癌的病人根據 Gleason score、PSA、還有 T stage 分成幾個 risk group，其中 intermediate 以及 high risk 都可以考慮做根治性放射治療。除了放射治療以外，合併使用抗賀爾蒙療法 (androgen-deprivation therapy, ADT) 也是標準的建議。

ADT 雖然比起傳統化學治療副作用要輕很多，接受度也高很多，但是仍有需要注意的副作用。瑞典的研究員從癌症登記資料庫挑選了41362個因攝護腺癌接受 ADT 的病人，並與十八萬個年齡相仿但沒有攝護腺癌的瑞典人作比較。

使用多變數分析控制後，他們發現接受ADT的病人在心血管疾病的危險性皆有上升。尤其在接受ADT的頭六個月、之前已有心血管疾病的病人族群身上，上升的危險最為顯著。

整體而言，使用GnRH agonist的病人，HR=1.21 (1.18-1.25)；接受睪丸切除者，HR=1.16 (1.08-1.25)；使用Anti-androgen的病人，危險性反而較低，HR=0.87 (0.82-0.91)。

作者特別指出，對於原本就有心血管疾病的病人，使用GnRH agonist，HR=1.91 (1.66-2.20)；接受睪丸切除者，HR=1.79 (1.16-2.76)；使用Anti-androgen的病人，HR=1.60 (1.24-2.06)。因此對於這個族群的病人而言，接受 ADT 可能更為危險！

參考資料：

O'Farrell S, Garmo H, Holmberg L et al. Risk and Timing of Cardiovascular Disease After Androgen-Deprivation Therapy in Men With Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2015 Apr 10;33(11):1243-51.

[頭頸腫瘤] cT1-T2N0 口腔癌，例行頸部淋巴結廓清有助整體存活！

對於早期的口腔癌，需不需要例行性做頸部淋巴結廓清 (neck dissection) 仍然存在爭議。

有些外科醫師選擇在切除原發腫瘤時同時做淋巴結廓清，好處是可以有確切的 pN 分期；有些則選擇等到頸部復發時再做救援性/治療性 (salvage/therapeutic) 的淋巴結廓清，好處是某些病人可以避免頸部淋巴結廓清的副作用。更多數的外科醫師是一半一半，憑腫瘤大小決定做不做頸部淋巴結廓清。

針對這個問題，過去曾經有四個小型的隨機臨床試驗，但是只有其中一個 (Kligerman et al.)達統計上的顯著意義。Meta-analysis 認為例行頸部廓清可能增加存活；但若將唯一一個統計顯著的試驗去除，其餘三個試驗即使加在一起也是無法有統計顯著的結論。

印度的 Tata 醫學中心針對這個問題設計了大型的隨機臨床試驗，於今年的 ASCO 發表，並同步登載在 NEJM 上。他們收錄了 cT1-T2N0 的病人 (分期採 PE + echo 的結果)，隨機分配至 END (Elective nodal dissection) 或 TND (Therapeutic nodal dissection) 兩組。

結果發現，兩組之間有顯著的 3-year overall survival (OS) 差距：80% vs. 67.5%。從這樣的數據算起來，NNT = 8，也就是以 END 治療八個病人就有一個因為這樣的策略而獲救。

細究其原因，分配到 TND 組，後來復發的病人，其復發時的 N stage 都較為晚期，ECS 比例也較高。

放腫科醫師不禁會好奇，會不會因為 END 需要 adjuvant RT 的病人較多，造成 END 組的存活較好？作者也不否認這個可能性，但重申兩組接受 RT 的 indication 是一樣的。沒有探討化學治療的部分，也是美中不足的地方。

參考資料：

Roxanne Nelson. Elective Neck Dissection: New Standard of Care? Medscape Medical News. May 31, 2015

Allison Shelley. Preventive Surgery Saves Lives in Early Oral Cancer. Medscape News Slideshows. May 31, 2015

D'Cruz AK et al. Elective versus Therapeutic Neck Dissection in Node-Negative Oral Cancer. N Engl J Med. 2015 May 31.