[泌尿腫瘤] 較高的 BMI 和攝護腺癌的死亡率有正相關！

已經有好幾種癌症被證實與 Body Mass index (BMI) 有關連性。體重過重會增加得到乳癌、子宮內膜癌、攝護腺癌的風險；甚至有公衛學者認為，肥胖可能會逐漸取代抽菸成為最嚴重的致癌因子之一。

在證實罹癌的病人之中，體重是否還有一樣的影響呢？美國的學者收集了1400位早期攝護腺癌的病人，依照 BMI 分組。這些病人都是以影像導引 IMRT 治療，median dose 是 78 Gy，有 30% 亦接受 ADT 治療。

他們發現，經過多變項分析之後，BMI 較高的病人不論在：

• 生化復發率 (biochemical failure)
• 遠端轉移 (distant metastasis)
• 因攝護腺癌死亡率 (prostate cancer-specific mortality)
• 全因死亡率 (overall survival) 

都較 BMI 較低的病人表現得差！

過去其實也有類似的結果發表過，當時的假說是：BMI 較高的人，在接受放射治療時的擺位誤差 (setup error) 可能較大，而導致較差的治療成績。但這次的研究族群都是接受影像導引 IMRT 治療，應該可以去除擺位誤差造成的影響。

若排除技術因素，作者合理認為應與攝護腺癌的生物學基礎有關。過去曾被提出的假說包括 PSA 可能被比較大量的血稀釋以至於比較慢被發現；更容易對 ADT 產生抗藥性；或是與胰島素或 insulin-like growth factor (IGF-1) 等激素有關。究竟何者為真？只能留待未來的研究證實了。

參考資料：

Wang et al. Impact of Obesity on Outcomes After Definitive Dose-Escalated Intensity-Modulated Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. Cancer 2015.

Barrington et al. Difference in Association of Obesity With Prostate Cancer Risk Between US African American and Non-Hispanic White Men in the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA Oncol. 2015;1(3):342-349.

Cantarutti et al. Body Mass Index and mortality in men with prostate cancer. Prostate. 2015 Apr 30.

[頭頸腫瘤] 使用 Bethanechol 預防放射線治療導致之口乾症狀

Image: PhotoRack.net

口乾是用放射線治療頭頸部腫瘤時，常見的副作用。除了造成病人不適外，對於口腔衛生以及牙齒的保養也有不良的影響。


過去已有研究者在放射治療的過程中試用 Bethanechol 來降低口乾的副作用，並且得到不錯的成效。在巴西的 Open label randomized phase III trial 中，使用 Bethanechol 的病人自述口乾症狀比起控制組有顯著的改善。

Bethanechol 的好處是藥價相當便宜，健保價只有不到五塊錢，不過依這種價錢，可能就不久就要退出市場了。

這群學者更進一步，針對這個藥物進行了一個雙盲
隨機臨床試驗 (Double blind randomized trial)。病人被分為試驗組與對照組，分別使用 Bethanechol 與安慰劑，從放射治療開始使用至結束的一個月後。放射治療為 3DCRT 或 IMRT，以 6MV 直線加速器每天治療 1.8–2.12 Gy，一個禮拜治療五天。除了病人自述的口乾症狀以外，更用唾液分泌速率與核醫影像學檢查做客觀的測量。

他們發現在病人自述口乾方面，Bethanechol 顯著減少 Grade 3 以上口乾 (38% vs. 71%, p<0.004)。放射治療兩個月後的唾液分泌速率，兩組有明顯的差距。核醫影像學上，兩組在做完放射治療之後皆有唾液分泌下降的情形，但使用 Bethanechol 的病人在放射治療期間、以及治療結束兩個月之後之頜下腺 (submandibular gland) 與控制組有顯著差異。

不過值得注意的是，在停止 Bethanechol 治療之後，Grade 3 以上的口乾比例就會上升。這可能和 Bethanechol 的作用機轉有關，主要是刺激唾液腺分泌而非真正保護唾液腺。因此，或許可以思考是否在放射治療結束後使用更長的時間。

參考資料：

Jaguar GC, Lima EN, Kowalski LP, et al. Double blind randomized prospective trial of bethanechol in the prevention of radiation-induced salivary gland dysfunction in head and neck cancer patients. Radiother Oncol. 2015 Apr 15.

Jham BC, Teixeira IV, Aboud CG, et al. A randomized phase III prospective trial of bethanechol to prevent radiotherapy-induced salivary gland damage in patients with head and neck cancer. Oral Oncol. 2007 Feb;43(2):137-42.

[胸腔腫瘤] 對肺癌而言，強效治療不見得更好：RTOG 0617

第三期肺癌的治療，目前還是個棘手的問題。就目前的證據顯示，CCRT 的治療優於單純放射治療，也優於依序 (sequential) 的化療加放療。

過去 3D-CRT 的年代，肺部的放射治療經常伴隨著嚴重的副作用，因此劑量相當受限。有了 IMRT、VMAT 等技術，我們得以把正常肺臟的劑量壓低，放射治療才逐漸在肺癌的治療中扮演重要角色。安全性提升了之後，自然就把腦袋動到劑量提升來；此外，加上標靶治療也是讓人心動的想法。

RTOG 0617 就是基於這樣的想法設計的 Phase III trial。這個試驗以 2x2 的設計首先將第三期肺癌的病人隨機分配到標準的 60 Gy 與試驗組的 74 Gy，併用 Carboplatin + Paclitaxel 的 CCRT 治療；之後再做第二次隨機分配，測試 CCRT 加上標靶治療藥物 Cetuximab 的效果。

很可惜的，這個試驗的結果並未如預期。60 Gy 和 74 Gy 的 median OS 分別為 28.7 與 20.3 個月，74 Gy 的存活率較差，甚至還達統計顯著性 (p=.004)。在標靶治療方面，加上 Cetuximab 的 median OS 為 25 個月，和單純 CCRT 的 24 個月沒有顯著差異。

這個研究提醒我們，不論是更高的劑量或是更強的藥物，都伴隨著相對應的副作用。雖然科技的進步讓我們更敢往前衝，但這些副作用對病人而言卻可能間接致命(確實降低了他們的存活率)。至少對肺癌而言：更多不見得更好。

參考資料：

Bradley JD, Paulus R, Komaki R, et al. Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG 0617): a randomised, two-by-two factorial phase 3 study. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-99.

[婦科腫瘤] 台灣出品：子宮頸之小細胞癌，放射治療 vs. 外科切除？

Image: Yale Rosen @ Flickr

子宮頸癌大部分都是 SCC 或 Adenocarcinoma，小細胞癌 (Small cell) 的細胞型態只占了 3%，但是預後卻比一般的子宮頸癌差很多！

由於病人的數量很少，所以沒有大規模的臨床試驗可以參考。目前治療的證據，大多來自回溯性研究 (Retrospective series)。

對於早期的子宮頸之小細胞癌 (Small cell cervical cancer, SCCC)，直接手術切除是一種治療方式。因為小細胞癌對化療與放療相對敏感，常也會加上輔助性的化療或放療。

此外，不論是肺部的小細胞癌 (Small cell lung cancer) 或是常見的子宮頸癌，同步化放療 (Concurrent chemoradiotherapy, CCRT) 都有不錯的成效；這個策略也被拿來對付子宮頸小細胞癌。

在最近的 Gynecol Oncol，台灣的婦癌專家們同心合作組成了聯盟，收集十一個醫學中心過去治療的早期 SCCC，分析了 144 個病人，是針對這個題目較為大型的回溯研究，相當不容易。

他們將病人分為主要手術治療組 (Primary surgery) 與主要放射治療組 (Primary radiation therapy)，除了主要治療以外也可能接受化療或之後的輔助性手術/放療。整體而言，這些 FIGO stage I-II 的病人之 5-year FFS 為 46%，5-year OS 為 51%，其預後比常見子宮頸癌要差許多。

進一步分析，他們發現在 FIGO stage IB2-II 的病人中，手術組比放療組的生存機會較低。其中，能夠完成 5 個 cycle 以上化療的病人，其生存機會最佳。對於腫瘤≦2 cm 且沒有 LVSI 的病人，手術才有與放射治療相近的結果。

從這個研究的結果看來，放射治療加上化療可能是對大部分病人比較適宜的治療。然而，約有一半的病人無法存活至五年，表示治療還有很大進步的空間。

參考資料：
Chen TC, Huang HJ, Wang TY et al. Primary surgery versus primary radiation therapy for FIGO stages I-II small cell carcinoma of the uterine cervix: A retrospective Taiwanese Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2015 Mar 20.

[泌尿腫瘤] 攝護腺癌病人，接受攝護腺摘除或放射治療之生活品質

針對中早期攝護腺癌病人，根治性的治療有兩種選擇：攝護腺摘除術 (Radical prostatectomy, RP) 或是放射治療 (Definitive radiotherapy)。目前並沒有這兩種方法的隨機臨床試驗，原因大概是因為這兩種方法都可以非常有效地控制疾病，要做出孰優孰劣除了需要天量的病人數以外，可能還要長達十幾年的追蹤時間。

因此，病人在這兩種方法中選擇的依據除了個人偏好(或媽祖指示)外，通常就是考慮治療帶來的長短期副作用。

這篇研究前瞻性地收集了529位攝護腺癌病患，並收集治療前、治療結束三個月、六個月、一年、兩年的資料。使用的問卷包括 IIEF、QLQ-C30、以及 PORPUS-P。

在手術方面，神經保留 (nerve-sparing) 與非神經保留的攝護腺摘除術分開討論。放射治療則分為近接治療、體外放射治療、及合併治療三組，但最後都合併分析。

結果顯示，接受放射治療與手術的病患皆在三個月時有生活品質的下降，而後慢慢回升。接受手術的病患之性功能有明顯的降低。

由於此研究並非隨機分配，故不同治療組的病人特性也不一樣。接受手術的病人疾病較為早期、較為年輕；接受放射治療的病人較老、疾病較為晚期，並且在治療前之生活品質就已較差。

參考資料：

Nora Eisemann, Sandra Nolte, Maike Schnoor, et al. The ProCaSP study: quality of life outcomes of prostate cancer patients after radiotherapy or radical prostatectomy in a cohort study. BMC Urology 2015 15:28.