[泌尿腫瘤] 攝護腺癌術後淋巴侵犯之風險分析

淋巴清除

一般而言，攝護腺癌會侵犯到周邊淋巴結的比例並不高(1-3%)，當然隨著腫瘤的嚴重程度改變，侵犯到淋巴結的風險也會隨之上升。臨床上常會用一些 nomogram (Roach formula; Partin nomogram)去評估其風險，以決定是否介入其淋巴結的治療。在放射治療上就是要不要照射骨盆腔淋巴結，在開刀方面就是要不要加上淋巴結廓清術。當然，治療範圍加大，其帶來的風險與副作用自然機率會上升。

國際共識

目前根據 NCCN guideline 2016 年第一版建議，針對淋巴結風險大於等於2%的人可以考慮加上骨盆淋巴結廓清術，而若是開完刀後證實有淋巴結的病人，會建議加上賀爾蒙療法，至於放射治療則是放在可考慮的選項中。然而，我們知道 pN+ 這群病人其實預後差異性挺大的，有些人很快就recurrence或者metastases，甚至進展成為 CRPC (castration resistant prostate cancer)，然而有些人卻疾病控制地很穩定。另外，到底術後要給ADT多久，也是沒有定論。所以，我們能否在這群 pN+ 的病人中找出一群風險較高的病人，而有這樣特質的病人或許未來我們需要更積極地介入治療，這是本篇文章要帶給我們的。

回顧分析

作者回顧其醫院從1987-2012年間接受 radical prostatectomy 後 pN+，總共1011位病人。經過追蹤中位數長達17.6年的結果發現，在多變數分析底下，LN+ ≥3、Gleason score ≥7、Margin positive、及沒有接受放療會影響到cancer specific mortality (CSM)，並且將這四個因子加權統計為三個risk groups (low/intermediate/high)，其20年的 CSM 分別為19.1%、34%、46% (P<0.001)。

值得注意

這群pN+的病人接受 neo-ADT 的比例為23.1%、adj-ADT 的比例為88%、接受 adj-RT 的比例為9.2%。在多變數分析中我們可以發現針對 biochemical recurrence 這三種治療都能達到有效的幫助，然而若是針對 metastasis 的話，adj-ADT (HR=1.29; P=0.4)就沒有統計學上的幫助，其他兩者還有。若是看 CSM 的話，則只有 adj-RT (HR=0.40; P=0.008) 有幫助。這似乎有點跟原本我們思考 adj-ADT 的邏輯有點出入。不過若是我們看 positive surgical margin (55.9%) 的比例，也就不難理解雖然 adj-RT 僅有9.2%的人接受但卻會創造出這麼多的幫助，因為這些 positive margin 現在就是建議要做 adj-RT比較合適。

後話

當然，由於攝護腺癌的特性，有時候臨床治療不一定會照著國際 guideline走，有些醫師術後建議病人再接受放射治療，然而可能後續副作用卻讓該醫師後來引來罵名，這也是 adjuvant RT or salvage RT 的爭論點之一。不過，若是我們能將病人裡高風險族群分類出來，或許也有助於醫師更有信心的給予病人後續治療建議。

參考資料

Moschini M, Sharma V, Zattoni F, et al. Risk stratification of pN+ prostate cancer after radical prostatectomy from a large single institutional series with long-term follow-up. The Journal of Urology 2015.

[胸腔腫瘤] 肋膜癌全肺切除之後，需要放射治療嗎 (SAKK 17/04 Trial)？

肋膜癌 (Malignant pleural mesothelioma, MPM) 是一種較為少見的胸腔腫瘤，與石綿曝露有關。依照目前的治療指引，若腫瘤限於單側肺部，可以考慮胸膜切除術 (pleurectomy/decortication)或胸膜外全肺切除 (Extrapleural pneumonectomy, EPP)，並合併化學治療。

若是使用全肺切除 (EPP)，後續也建議進行切除側的胸腔輔助放射治療 (adjuvant hemithoracic RT)；但此建議的基礎皆為回顧性之研究，並無較高等級之證據。

在這篇 Phase II 臨床試驗中，位於瑞士、比利時、德國的 14 個醫學中心，合作收錄了 150 位肋膜癌病人。這些病人之癌症，皆經外科評估可切除，期別為 T1-T3、N0-N2、M0。

治療策略首先給予誘導性化療，使用藥物為 Cisplatin 與 Pemetrexed；在三次化療後，進行胸膜外全肺切除。在第二部分中，病人會隨機分配至放射治療組或觀察組，放射治療組的病人接受 56-57.6 Gy 的胸腔放射治療。

研究者發現，大部分 (98%) 的病人都可以順利地完成誘導化療。54 位病人同意進入第二部分的隨機臨床試驗，並平均分配至放射治療或觀察兩組。然而，兩組病人之存活曲線並無顯著差異：觀察組 20.8 個月，放射治療組 19.3 個月。在局部控制方面，Locoregional PFS 分別為 11 與 12.2 個月。

在此試驗中，誘導化療與手術之後的肋膜癌病人，接受術後放射治療對其存活或局部控制並無顯著差異。本試驗挑選的是疾病較為嚴重的病人；全肺切除本身，比起胸膜切除術，亦有相當高的風險。或許因此，兩組病人之預後比起過去之數據，皆不是相當理想。針對此一罕見之疾病，這樣的試驗結果因稀少而十分可貴，我們可能必須好好思索肋膜癌病人接受全肺切除後放射治療的必要性。

參考資料：

Stahel et al. Neoadjuvant chemotherapy and extrapleural pneumonectomy of malignant pleural mesothelioma with or without hemithoracic radiotherapy (SAKK 17/04): a randomised, international, multicentre phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015 Dec;16(16):1651-8.

Rintoul et al. Multimodal treatment for malignant pleural mesothelioma. Lancet Oncol. 2015 Dec;16(16):1576-7.

[肝臟腫瘤] 肝癌立體定位放射治療的劑量邏輯 - 台灣相關經驗

放射治療在肝癌

放射治療在過去對於肝癌方面的應用一直都相當局限，主要是用在palliative aim為主，包括不能開刀、肝門靜脈阻塞、或者轉移的病人。隨著放射治療的技術進步，目前越來越多證據顯示在肝癌上面，局部放射治療也能達到一定的效果。今天，來分享台灣的相關經驗。

[胸腔腫瘤] 對於第三期肺癌，術前化放療是否優於術前化療？

第三期肺癌

第三期肺癌 (Stage IIIA) 是一個困難的問題，其最佳的處理方式仍有相當的爭議。不論是誘導化療再手術、手術完再做輔助治療、或是直接接受根治性的化學治療併放射治療，都是值得討論的策略。然而不論以哪一種方法處理，其長期存活率仍然不理想。

術前誘導化學治療

由於開刀之後的復發率相當高，因此我們常在術前給予病人誘導性的化療 (Induction chemotherapy)，以降低復發，並增加完整切除 (R0 resection) 的比例。在藥物選擇方面，採用新一代的 taxane 類藥物如 docetaxel 者也愈來愈多。

術前誘導化學治療及放射治療

術前之放射治療亦有使腫瘤縮小、增加完整切除率的效果。與術前化學治療合併使用，是否能有相輔相成的作用？過去並無這方面的臨床試驗，因此本研究旨在解答這個問題。

此研究收錄 T1-3N2M0 之病人，並且 N2 淋巴結除了 Group 5-6 外，皆須經病理證實。收錄之對象隨機分配至術前誘導化療(控制組)與術前誘導化放療(實驗組)。誘導化療使用的藥物為 cisplatin + docetaxel；實驗組的病人，在誘導化療結束後，再接受 44 Gy / 22 fractions 之放射治療。手術安排在所有誘導治療結束後 3-4 週之時。

此試驗收錄 232 位病人後提前結束，因預期最終結果無法達到 (crossed futility boundary)。結果發現，經中位 52.4 個月之追蹤，兩組之 Event-free survival 並無明顯差異。兩組之整體存活亦無明顯差異。

更多問題

這個研究的結果，或許給我們的問題比答案更多。不論是術前化療或是術前化放療，兩組皆有不錯的表現。若是採用更高的放射治療劑量，是否會有所助益？若是採用同步而非依序之化學治療與放射治療，結果又會不會翻盤？這都是我們好奇的答案。

在肺癌的治療上，我們知道更多不見得更好。在 Stage IIIA 之肺癌是否也是如此？手術、化學治療、放射治療中，是否取其二便已足夠？如果是的話，那又是哪兩者呢？

延伸閱讀

[胸腔腫瘤] 第三期肺癌 CCRT 後加上鞏固性化療並無幫助
[胸腔腫瘤] 對肺癌而言，強效治療不見得更好：RTOG 0617

參考資料

Pless et al. Induction chemoradiation in stage IIIA/N2 non-small-cell lung cancer: a phase 3 randomised trial. Lancet. 2015 Sep 12;386(9998):1049-56.

Eberhardt et al. Multimodal treatment of non-small-cell lung cancer. Lancet. 2015 Sep 12;386(9998):1018-20.