過去接受乳癌的手術，除了切除乳房的腫瘤之外，還要針對腋下淋巴結做廓清 (axillary lymph node dissection, ALND)，才能得到正確的分期。這樣的術式雖然大幅增加局部控制，但是卻造成許多病人有淋巴水腫 (lymphedema) 的問題，而且再怎麼復健都很難改善。
所幸後來發明了前哨淋巴結切片 (sentinal lymph node biopsy, SLNB) 的技術，在術中將最前端的淋巴結用核醫或染劑的方式定位出來，以冷凍切片看有沒有癌症侵犯，如果沒有癌症侵犯的話就不用再做下一步的廓清。這樣的方式讓許多病人得以免去淋巴結廓清所帶來的副作用，而且局部控制也一樣理想。
勇敢的外科醫師在 ACOSOG Z0011 試驗中，針對 cT1-2N0 ，且 SLNB 只有 1-2 顆為陽性的乳癌病人，隨機分組為繼續完成淋巴廓清術、以及不進行淋巴廓清兩組。兩組都有進行術後放射治療，但只能針對乳房本身。結論是兩組並沒有顯著的差異：5-year OS 91.8% [ALND] vs. 92.5% [no ALND]。
放著陽性的腋下淋巴結不理他，這樣真的可以嗎 (抖)？再者，Z0011 並沒有達到原先預期的收案數 (n=856 of 1900 planned)。回顧 Z0011 中的放射治療，發現有一大部分事實上有違反 protocol 針對淋巴結做照射。因為這些原因，腋下淋巴結的處理一直是有爭議的部分。是完全不用手術也不用放射線？不用手術只要放射線？還是完全廓清好呢？
在 AMAROS trial 裡面探討了放射線治療是不是可以取代淋巴廓清術，在證據堆裡面又加上了一項。他以 non-inferiority 的設計比較了針對腋下淋巴結做放射治療 vs. 淋巴廓清術。AMAROS 的細節如下：
Inclusion: cT1-2N0 / 沒有 neoadjuvant C/T / SLNB(+)
(n=1425)
Experimental: Axillary RT to Level I-III + medial part of SCF 50 Gy/25 fx
Control: ALND Level I and II, 10 LNs at least
Outcome:
5-year axillary recurrence: 0.43% [ALND] vs. 1.19% [RT]
因為腋下淋巴結復發的數量實在太少以至於 underpower，ALND 組只有4人復發，RT 組只有7人復發...
不過 RT 組在淋巴水腫的部分，大勝 ALND，大約只有一半。
整體來講，雖然統計上做不出圓滿的結論，不過 1.19% 的復發率應該是相當令人安心的。在 cN0 的病人當中，如果 SLNB(+)，是可以用放射線治療代替淋巴廓清術，以降低淋巴廓清帶來的副作用。
資料來源：
A Giuliano et al. Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis. JAMA. 2011;305(6):569-575.
Jagsi et al. Radiation Field Design in the ACOSOG Z0011 (Alliance) Trial. J Clin Oncol. 2014 Nov 10;32(32):3600-6
Donker et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS):a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014 Nov; 15(12): 1303–1310.
2015年3月30日 星期一
2015年3月26日 星期四
[胸腔腫瘤] 晚期小細胞肺癌，加上放射治療有助存活！
小細胞肺癌 (Small cell lung cancer) 是個難纏的疾病，雖然只佔了肺癌的一小部分，但是預後非常不好。分期大致上可以分為早期 (limited stage) 和晚期 (extensive stage)，很不幸的大多數病人一診斷的時候都是晚期了。
在早期小細胞肺癌中，放射治療有不可否認的重要性；但在目前的治療指引中，對晚期小細胞肺癌，並沒有明確指出放射線治療的角色。主要是由於小細胞肺癌生長的速度很快，常常病人胸腔裡面一大團都是腫瘤，讓你不知道從何電起...
不過在最近的 Lancet 中，發表了在晚期小細胞肺癌病人加上胸腔放射治療，對於提升存活率有顯著效果！
Inclusion: Extensive stage small-cell lung cancer (ES-SCLC) / Any response to chemotherapy
(n=498)
Experimental: Thoracic RT 30 Gy / 10 fractions + PCI
Control: PCI only
Outcome:
1-year OS 33% [RT] vs. 28% [no RT] (P=0.066)
2-year OS 13% [RT] vs. 3% [no RT] (P=0.004)
6-month PFS 24% [RT] vs. 7% [no RT] (P=0.001)
雖然一年 OS 的 primary endpoint 沒有達到，但是兩年的 OS 有顯著的差異。以兩年的存活率算起來的話，NNT=10，亦即治療十個病人就有一個會幫助到他。
即便如此，兩年 13% 的存活率，還是相當慘烈啊，比較 extensive 的病人要惡化是擋都擋不住的...
P.S. 這篇作者其實就是當初 NEJM 那篇 PCI 的作者，看來是專攻 SCLC 的專家啊。
資料來源：
Slotman BJ et al. Use of thoracic radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jan 3;385(9962):36-42.
B Slotman et al. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med, 357 (2007): 664–672.
在早期小細胞肺癌中，放射治療有不可否認的重要性；但在目前的治療指引中，對晚期小細胞肺癌，並沒有明確指出放射線治療的角色。主要是由於小細胞肺癌生長的速度很快，常常病人胸腔裡面一大團都是腫瘤，讓你不知道從何電起...
不過在最近的 Lancet 中，發表了在晚期小細胞肺癌病人加上胸腔放射治療，對於提升存活率有顯著效果！
Inclusion: Extensive stage small-cell lung cancer (ES-SCLC) / Any response to chemotherapy
(n=498)
Experimental: Thoracic RT 30 Gy / 10 fractions + PCI
Control: PCI only
Outcome:
1-year OS 33% [RT] vs. 28% [no RT] (P=0.066)
2-year OS 13% [RT] vs. 3% [no RT] (P=0.004)
6-month PFS 24% [RT] vs. 7% [no RT] (P=0.001)
雖然一年 OS 的 primary endpoint 沒有達到，但是兩年的 OS 有顯著的差異。以兩年的存活率算起來的話，NNT=10，亦即治療十個病人就有一個會幫助到他。
即便如此，兩年 13% 的存活率，還是相當慘烈啊，比較 extensive 的病人要惡化是擋都擋不住的...
P.S. 這篇作者其實就是當初 NEJM 那篇 PCI 的作者，看來是專攻 SCLC 的專家啊。
資料來源：
Slotman BJ et al. Use of thoracic radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jan 3;385(9962):36-42.
B Slotman et al. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med, 357 (2007): 664–672.
2015年3月25日 星期三
[輻射生物學][頭頸腫瘤] 對抗缺氧！放射治療能不能拿 EPO 來用啊？
上輻射生物的時候，我們知道缺氧 (hypoxic) 的腫瘤細胞，對於放射治療有頑強的抵抗力。只要腫瘤有充足的氧氣供應，對放射線治療的反應就會變好；一旦進入缺氧狀態，便開啟一串抵抗的訊號傳遞 (cascade)，變身成不怕放射線的邪惡細胞。
過去也有研究指出，開始放射治療之前的血紅素 (Hb)，對於治療結果有顯著的影響，血紅素較低的病人，治療效果比較差。
於是就有人想到了，那我們用紅血球生成素 (EPO) 來提高血紅素，不就可以提高治療效果了嗎？
可惜有時事情不是我們想像的那麼簡單...亂用 EPO 可能會讓事情變得更糟！
跟大家報告 RTOG-9903 Long-term results：
Inclusion: Stage III or IV (M0) HNSCC / Hb < 13.5 (M) or 12.5 (F) and Hb > 9
(n=148)
Experimental: RT/CCRT + EPO
Control: RT/CCRT
Outcome:
5-year Local-regional failure (LRF) 46.2% [RT+EPO] vs. 39.4% [RT]
5-year OS 36.9% [RT+EPO] vs. 38.2 [RT]
雖然 EPO 的確增加了Hb，但是局部控制率卻比控制組更差啊～(抱頭)
這個故事告訴我們 evidence-based 的重要性，雖然學理上說起來頭頭是道，不過還是要實際上測試假說的真實性，才不會對病人造成傷害！
資料來源：
George Shenouda et al. Long-Term Results of Radiation Therapy Oncology Group 9903: A Randomized Phase 3 Trial to Assess the Effect of Erythropoietin on Local-Regional Control in Anemic Patients Treated With Radiation Therapy for Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;91:907-915.
過去也有研究指出，開始放射治療之前的血紅素 (Hb)，對於治療結果有顯著的影響，血紅素較低的病人，治療效果比較差。
於是就有人想到了，那我們用紅血球生成素 (EPO) 來提高血紅素，不就可以提高治療效果了嗎？
可惜有時事情不是我們想像的那麼簡單...亂用 EPO 可能會讓事情變得更糟！
跟大家報告 RTOG-9903 Long-term results：
Inclusion: Stage III or IV (M0) HNSCC / Hb < 13.5 (M) or 12.5 (F) and Hb > 9
(n=148)
Experimental: RT/CCRT + EPO
Control: RT/CCRT
Outcome:
5-year Local-regional failure (LRF) 46.2% [RT+EPO] vs. 39.4% [RT]
5-year OS 36.9% [RT+EPO] vs. 38.2 [RT]
雖然 EPO 的確增加了Hb，但是局部控制率卻比控制組更差啊～(抱頭)
這個故事告訴我們 evidence-based 的重要性，雖然學理上說起來頭頭是道，不過還是要實際上測試假說的真實性，才不會對病人造成傷害！
資料來源：
George Shenouda et al. Long-Term Results of Radiation Therapy Oncology Group 9903: A Randomized Phase 3 Trial to Assess the Effect of Erythropoietin on Local-Regional Control in Anemic Patients Treated With Radiation Therapy for Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;91:907-915.
[頭頸腫瘤] 鼻咽癌：誘導化療再度出擊，可惜再度失敗
對於比較晚期的鼻咽癌患者，CCRT 後常有治療後遠端轉移的出現，因此一直有誘導(induction) 或是輔助 (adjuvant) 化療的想法。可惜截至目前為止，還沒有確切的 evidence 支持。
本期的 Red Journal ，由新加坡進行的 Phase II/III RCT，誘導化療再一發，可惜還是在失敗的 trial 堆裡面再疊上一個 orz
Inclusion: T3-4NxM0 or TxN2-3M0 / WHO type II or III NPC
(n=180)
Experimental: Induction C/T Gemcitabine + Carboplatin + Paclitaxel x 3 cycles + CCRT
Control: CCRT with cisplatin 40 mg/m2 weekly x 8 weeks
Outcome:
3-year OS 94.3% [GCP] vs 92.3% [control]; hazard ratio 1.05; 1-sided P=.494
3-year DFS hazard ratio 0.77, 95% confidence interval 0.44-1.35, P=.362
3-year DM-FS hazard ratio 0.80, 95% confidence interval 0.38-1.67, P=.547
資料來源：
Terence Tan et al. Concurrent Chemo-Radiation With or Without Induction Gemcitabine, Carboplatin, and Paclitaxel: A Randomized, Phase 2/3 Trial in Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;91:952-960.
本期的 Red Journal ，由新加坡進行的 Phase II/III RCT，誘導化療再一發，可惜還是在失敗的 trial 堆裡面再疊上一個 orz
Inclusion: T3-4NxM0 or TxN2-3M0 / WHO type II or III NPC
(n=180)
Experimental: Induction C/T Gemcitabine + Carboplatin + Paclitaxel x 3 cycles + CCRT
Control: CCRT with cisplatin 40 mg/m2 weekly x 8 weeks
Outcome:
3-year OS 94.3% [GCP] vs 92.3% [control]; hazard ratio 1.05; 1-sided P=.494
3-year DFS hazard ratio 0.77, 95% confidence interval 0.44-1.35, P=.362
3-year DM-FS hazard ratio 0.80, 95% confidence interval 0.38-1.67, P=.547
資料來源：
Terence Tan et al. Concurrent Chemo-Radiation With or Without Induction Gemcitabine, Carboplatin, and Paclitaxel: A Randomized, Phase 2/3 Trial in Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;91:952-960.
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