[乳房腫瘤] 前哨淋巴結陽性，可以用放射線治療代替淋巴廓清術！

過去接受乳癌的手術，除了切除乳房的腫瘤之外，還要針對腋下淋巴結做廓清 (axillary lymph node dissection, ALND)，才能得到正確的分期。這樣的術式雖然大幅增加局部控制，但是卻造成許多病人有淋巴水腫 (lymphedema) 的問題，而且再怎麼復健都很難改善。

所幸後來發明了前哨淋巴結切片 (sentinal lymph node biopsy, SLNB) 的技術，在術中將最前端的淋巴結用核醫或染劑的方式定位出來，以冷凍切片看有沒有癌症侵犯，如果沒有癌症侵犯的話就不用再做下一步的廓清。這樣的方式讓許多病人得以免去淋巴結廓清所帶來的副作用，而且局部控制也一樣理想。

勇敢的外科醫師在 ACOSOG Z0011 試驗中，針對 cT1-2N0 ，且 SLNB 只有 1-2 顆為陽性的乳癌病人，隨機分組為繼續完成淋巴廓清術、以及不進行淋巴廓清兩組。兩組都有進行術後放射治療，但只能針對乳房本身。結論是兩組並沒有顯著的差異：5-year OS 91.8% [ALND] vs. 92.5% [no ALND]。

放著陽性的腋下淋巴結不理他，這樣真的可以嗎 (抖)？再者，Z0011 並沒有達到原先預期的收案數 (n=856 of 1900 planned)。回顧 Z0011 中的放射治療，發現有一大部分事實上有違反 protocol 針對淋巴結做照射。因為這些原因，腋下淋巴結的處理一直是有爭議的部分。是完全不用手術也不用放射線？不用手術只要放射線？還是完全廓清好呢？

在 AMAROS trial 裡面探討了放射線治療是不是可以取代淋巴廓清術，在證據堆裡面又加上了一項。他以 non-inferiority 的設計比較了針對腋下淋巴結做放射治療 vs. 淋巴廓清術。AMAROS 的細節如下：

Inclusion: cT1-2N0 / 沒有 neoadjuvant C/T / SLNB(+)
(n=1425)

Experimental: Axillary RT to Level I-III + medial part of SCF 50 Gy/25 fx
Control: ALND Level I and II, 10 LNs at least

Outcome:
5-year axillary recurrence: 0.43% [ALND] vs. 1.19% [RT]

因為腋下淋巴結復發的數量實在太少以至於 underpower，ALND 組只有4人復發，RT 組只有7人復發...

不過 RT 組在淋巴水腫的部分，大勝 ALND，大約只有一半。

整體來講，雖然統計上做不出圓滿的結論，不過 1.19% 的復發率應該是相當令人安心的。在 cN0 的病人當中，如果 SLNB(+)，是可以用放射線治療代替淋巴廓清術，以降低淋巴廓清帶來的副作用。

資料來源：
A Giuliano et al. Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis. JAMA. 2011;305(6):569-575.

Jagsi et al. Radiation Field Design in the ACOSOG Z0011 (Alliance) Trial. J Clin Oncol. 2014 Nov 10;32(32):3600-6

Donker et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS):a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014 Nov; 15(12): 1303–1310.