[血液腫瘤] 早期 Hodgkin Lymphoma 能不能單純化療，跳過放射治療？(RAPID Study)

RAPID Study 源起

在人類對抗癌症的戰爭史中，血液癌症可以說是人類第一場獲勝的交戰。化學治療與放射治療對於淋巴癌非常有效，將這些原本會死於癌症的生命，從死神手中搶過來。

然而我們慢慢發現，活下來的倖存者身上，當初治療造成的痕跡仍然沒有被磨滅。不論是化學治療或放射治療都有長期的副作用：化療造成神經病變與造血功能的傷害；放射治療造成長期心血管疾病以及肺部疾病的盛行率上升，並有次發癌症的考量。

因此，大家努力找出能夠減少治療副作用，又能夠有效控制疾病的方法。正子攝影(Positron emission tomography, PET)發明之後，在血液疾病的治療上扮演了重要的角色。PET 作為治療結束的評估 (Post-therapy response evaluation) ，預測之後的 PFS 以及 OS 相當優秀。因此大家就想：經過比較簡短的治療之後，若能用 PET 挑選出反應良好的病人，是不是能夠減少後續的治療？這個想法後來就成為 RAPID Study 的來源。

RAPID Study 設計

在 RAPID 中的病人皆為 18-75 歲的 Stage IA-IIA Classical Hodgkin Lymphoma。接受 ABVD x 3 之後，以 PET 作療效評估；如果 PET(-)，則隨機分配至 IFRT (Involved-field RT) 或不接受後續治療。Primary endpoint 為 3-yr PFS，若差距不超過 10% 則證實為 non-inferior。

在2007的全球大會，與會代表們共同決議把 non-inferior margin 降到7%。世事難料，最後也就因為這樣，讓臨床試驗的結果超過了non-inferior margin，變成一個 negative trial。

這個研究最後收錄了420個 PET(-) 的病人。最後的 3-yr PFS ，標準治療組(CT+RT)是94.6%，而試驗組(CT)是90.8%。如前所述，試驗組的95%信賴區間為(-8.8, 1.3)，超過了設定的non-inferior margin。

我們該如何解讀這個結果？

以研究的設計而言，研究者希望能夠證實在這群病人當中，可以跳過放射治療。很不幸的，這篇研究並不能支持這個結果。

但我們若仔細探究其存活率，可以發現只接受了ABVD x 3治療(沒有放射治療)的病人，他們的三年PFS高達90.8%。而發現復發的10%，仍有二線的化療藥物可以使用。

對於接受ABVD x 3而後PET(-)的病人，20個有18個因此而痊癒；加上放射治療，可以把痊癒率提升到19個人。換句話說，以20個人都接受放射治療的代價，交換多治好一個人。這樣的代價是否值得？醫師必須好好與病人(及家屬)討論當中的利弊得失。

病人的聲音

很有趣的，有一位醫師投書NEJM發表他的意見。這位醫師表示他50年前也是HL的病人，當時要他認知活那麼久並體驗副作用是難以想像的事。他以病人的角度，認為大部分人應該會毫無遲疑地選擇增加治癒率，而無暇顧及許久以後不見得會發生的副作用。

參考資料：

Radford J et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607.

Longo DL et al. Controversies in the treatment of early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1667-9.

Castellino AM. Can CT Alone Cure Early-Stage Hodgkin's Lymphoma? Medscape Medical News. April 22, 2015.

[婦科腫瘤] ASTRO/ASCO 共同發表子宮內膜癌治療指引

被 NCCN 什麼都可以做、什麼都賣什麼都不奇怪的子宮內膜癌治療指引弄得霧煞煞嗎？ASTRO 在 2014 發表了基於實證醫學的子宮內膜癌治療指引，指點我們一盞明燈！簡單講，結論如下：

對於 Grade 1-2 且 Myometrial invasion < 50% 的子宮內膜癌，特別是缺乏危險因子(如年齡>60歲、或 Lymphovascular invasion)的情況下，術後觀察而不給予輔助治療是合理的做法。

對於 Grade 1-2 但 Myometrial invasion > 50%、以及 Grade 3 但 Myometrial invasion < 50% 的子宮內膜癌，單純給予近接治療與骨盆腔 External beam radiation (EBRT) 的效果相同，因此建議單純近接治療即可。

對於 Grade 3 且 Myometrial invasion > 50% 之子宮內膜癌，可考慮骨盆腔 EBRT 以降低復發機會。

這份指引也獲得 ASCO 的背書；另外，ASCO 對於高危險的子宮內膜癌還加上了建議術後輔助化療的建議。

與NCCN的治療指引相比較，ASTRO的治療指引在給予治療上較保守，主要是根據PORTEC-2的結果，建議預後相對好的Grade 1-2單獨用近接治療與EBRT效果相同。

參考資料：

Klopp A et al. The role of postoperative radiation therapy for endometrial cancer: Executive summary of an American Society for Radiation Oncology evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol. 2014 May-Jun;4(3):137-44.

Meyer LA et al. Postoperative Radiation Therapy for Endometrial Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement of the American Society for Radiation Oncology Evidence-Based Guideline. J Clin Oncol. 2015 Jul 6.

Nout et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):816-23.

[良性疾病] 放射治療預防異位性骨化症 (Heterotopic ossification)

異位性骨化 (台灣醫界 PDF 檔) 是在骨骼以外的組織出現骨小樑堆積，主要病人會產生疼痛、發熱、腫脹，關節活動度受限等問題。一般是在創傷(例如骨折)之後比較容易發生，好發部位為髖關節，占了全部的 90%。

放射線治療與 NSAID 都是預防異位性骨化的方法。這兩種方法之間，目前並沒有證據顯示孰優孰劣；對於不適合使用 NSAID 的病人，放射治療是一個可行的選項。

針對放射治療在預防異位性骨化症的角色，臨床試驗的證據為何呢？這篇 Radiotherapy & Oncology 的文章搜尋了所有以放射治療預防異位性骨化症的隨機臨床試驗，綜合做一個 Review 以及 meta-analysis。

研究者發現，多分次 (multiple fraction) 與單次 (single fraction) 治療，異位性骨化症的盛行率有下降，達統計顯著 (p=0.04)；但在預防異位性骨化症惡化的方面，則沒有統計意義。劑量的高低 (BED >2500 cGy 與 ⩽2500 cGy 比較) 也對於異位性骨化症惡化沒有統計意義。術前或是術後給予放射治療，也沒有明顯的差別。

參考資料：

Popovic et al. Radiotherapy for the prophylaxis of heterotopic ossification: a systematic review and meta-analysis of published data. Radiother Oncol. 2014 Oct;113(1):10-7.

Milakovic et al. Radiotherapy for the prophylaxis of heterotopic ossification: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Radiother Oncol. 2015 Jul 7.

P. Vavken et al. Prophylaxis of heterotopic ossification of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2009 Dec;467(12):3283-9.

Martin DA et al. Images in clinical medicine. Myositis ossificans. N Engl J Med. 2011 Feb 24;364(8):758.

[輻射物理學] 放射治療會導致心律調節器故障，要小心！

你知道為什麼人造衛星跟太空梭的造價那麼貴嗎？太空中的環境除了冷的時候非常冷、熱的時候非常熱外，還有宇宙射線不停地轟炸，對於電子迴路是很不友善的環境。

那放射治療對電子產品會不會有什麼影響？雖說目前還沒什麼生化人 (Cyborg) 出現，不過我們殷切期盼電子眼睛可以接上神經讓失明的人重見光明的一天。而眼下也有放在人體內的電子產品，甚至已經問世好幾十年了！

心臟科的心律調節器(Pacemaker)與體內去顫器(Implantable cardioverter defibrillator, ICD)發展了數十年，隨著科技的進步、電路體積越來越小，這些儀器的功能也越來越精密。

放射治療對這些儀器會不會造成影響呢？MD Anderson 的研究者回顧了215位病人，他們接受放射治療時身上都已有儀器植入。他們發現，有高達7%的儀器受到干擾。影響儀器最主要的因素是中子(neutron)的產生，與儀器本身受到的劑量較為無關。接受腹部或骨盆腔放射治療的病人，較容易有儀器的干擾。

所以，如果病人已有植入儀器，該怎麼處理呢？AAPM建議把儀器接受的劑量控制在2 Gy以下。根據這篇研究，如果可能的話，應避免使用會產生中子的能量(>10 MV)較為安全。

參考資料：

J Grant et al. Radiotherapy-Induced Malfunction in Contemporary Cardiovascular Implantable Electronic Devices: Clinical Incidence and Predictors. JAMA Oncol. 2015 Jun 25.

Thomas CR Jr. Safe Delivery of Radiotherapy to Patients With Pacemakers or Cardioverter-Defibrillator Devices. JAMA Oncol. 2015 Jun 25.

[小兒腫瘤] 放射治療也可能導致肥胖！

小兒放射治療是放射腫瘤的學問中特別困難的一部分。放射線造成的晚期副作用，往往是永久且無法復原的 (irreversible)。因此，醫師在設計小兒放射治療的時候，都要特別地用心；然而，很多副作用還是無法避免。

St. Jude 是治療兒童癌症非常有名的醫院。在 St. Jude 的研究者發表了他們病人長期追蹤之結果，這些小朋友都在 St. Jude 治療後，得以長期存活下來，在本篇報告中共有 1996 位病人，Median follow-up 為 25 年。

其中，曾接受頭部放射治療 (Cranial Radiation Therapy, CRT) 的病人有 47% 有肥胖現象 (BMI > 30)；不曾接受過頭部放射治療的病人中，只有 29.4% 有肥胖現象。曾經接受過腹部或骨盆腔放射治療的病人，肥胖的比例都較低。

在接受頭部放射治療的病人中，曾經用過類固醇 (P=.014) 或治療時年紀較輕 (P=.013) 的小朋友，日後肥胖的機會又比較高。

目前的醫學已知較高的 BMI 又與糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的發生有關，進而影響長期存活。雖然放射線經常是癌症治療中不可或缺的一部分，但其副作用影響深遠，且無法挽回。這些可愛的小病人，往往讓放射腫瘤醫師設計治療時輾轉難眠！

參考資料：

Becky McCall. Cranial Radiation Ups Obesity Risk After Childhood Cancer. Medscape Medical News 2015.

Wilson CL et al. Genetic and clinical factors associated with obesity among adult survivors of childhood cancer: A report from the St. Jude Lifetime Cohort. Cancer. 2015 May 11.