[乳房腫瘤] 再訪早期乳癌之淋巴結放射治療：MA.20 Trial

對於早期的乳癌，以乳房保留手術 (Breast-conserving surgery, BCS) 加上放射線治療的效果相當不錯。

然而，仍有一部份的病人會發生遠端轉移的現象。從過去的研究，我們認為造成遠端轉移的癌細胞，可能潛藏在淋巴結內。因此對於淋巴結的預防性照射，在許多癌症中都證實對病人有益。

這篇 NCIC MA.20 試驗，就是希望探究在 pN(+) 或是 pN0 但高風險的病人族群中，給予 Internal mammary nodes (IMN) 以及 supraclavicular nodes (SCV) 預防照射，是否能夠改善病人的預後。

在試驗設計方面，病人隨機分派至控制組與實驗組。控制組採用標準全乳房照射 (Whole breast irradiation, WBI)，劑量為 50 Gy / 25 fx。 實驗組除了全乳房照射之外，並針對 IMN、SCV、以及 Axillary nodes 給予 50 Gy / 25 fx 或 45 Gy / 25 fx 之照射 (Regional nodal irradiation, RNI)。

兩組之化學治療、荷爾蒙治療、與是否給予 10-16 Gy 之 boost 皆交由主治醫師決定。

最後收錄了 1800 位病人，平均分配至兩組。10-yr OS 為 81.8% (WBI) vs. 82.8% (WBI + RNI)，無統計上顯著差異。若單獨看 ER(-) 之病人，其 10-yr OS 為 73.9% (WBI) vs. 81.3% (WBI + RNI)，p=0.05。

若細究病人死亡原因，則 WBI+RNI 組死於乳癌的比率下降；死於心血管疾病的比率，與控制組相同；而死於其他癌症的略多於控制組，以致最後 Overall survival 相仿。實驗組的其他癌症與放射治療是否有關，並無明確的答案。

在局部控制方面，10-yr DFS 為 77% (WBI) vs. 82% (WBI+RNI)，達統計顯著差異。對於遠端轉移，10-yr DMFS 為 82.4% (WBI) vs. 86.3% (WBI+RNI)，亦達統計顯著差異。

整體而言，增加對於 IMN 及 SCV 之放射治療，對於乳癌的局部控制與預防遠端轉移皆有明顯益處。然而，在此試驗中，較多的其他癌症導致兩組之整體存活相仿，故目前無法強烈建議對於所有的早期乳癌病人給予 IMN/SCV 之照射。

參考資料：

Whelan et al.  Regional Nodal Irradiation in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 23;373(4):307-16.

[胸腔腫瘤] 第三期肺癌 CCRT 後加上鞏固性化療並無幫助

針對第三期肺癌，目前的治療建議是採用多管齊下的治療，而同步的化學治療併放射治療 (Concurrent chemoradiotherapy, CCRT) 又被證實比循序的治療 (Sequential chemoradiotherapy) 來得更理想。

然而，在這樣的治療策略之下，病人的預期中位存活仍不到兩年，因此也積極在尋覓其他補強的方法。有鑑於此，CCRT 之後進行鞏固性的化療 (Consolidation chemotherapy) 也成為一個研究中的選項。

本篇研究為一 Randomized Phase III Trial，病人隨機分組至接受 CCRT (觀察組) 或 CCRT 接著鞏固性化療 (實驗組)。CCRT 的設計為 66 Gy / 33 fractions，合併 docetaxel 與 cisplatin；鞏固性化療亦採 docetaxel 與 cisplatin，共打三個療程。

試驗共隨機分派 437 位病人，最後分析 420 位病人。實驗結果發現，兩組病人之 PFS 與 OS 皆未達統計顯著之差異；其中位存活 (Median OS) 為 20.6 與 21.8 個月。

故針對第三期肺癌，根治性 CCRT 後加上鞏固性化療並無幫助，單獨 CCRT 仍然是目前最佳之治療。

參考資料：

Ahn et al. Multinational Randomized Phase III Trial With or Without Consolidation Chemotherapy Using Docetaxel and Cisplatin After Concurrent Chemoradiation in Inoperable Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer: KCSG-LU05-04. J Clin Oncol. 2015 Aug 20;33(24):2660-6.

[輻射生物學] 輻射與免疫反應：神秘的 Abscopal Effect

神秘的 Abscopal Effect

一般而言，我們認為放射線治療是一個局部治療；也就是說，有照到的地方有效，沒照到的地方就沒效。副作用亦然，有劑量的地方會產生副作用，沒有劑量的地方，一般不認為會造成副作用。

然而，科學家很久以前就發現，有時接受放射治療後，其他沒有接收劑量的地方卻也突然消失！這個罕見的情況被稱之為 Abscopal Effect，但過去的科學家並不知道其原因或什麼時候會發生。

經過數十年的輻射生物學以及免疫學研究，我們目前認為 Abscopal Effect 和人體的免疫系統有關。放射治療造成癌症細胞死亡後，放出許多抗原，讓免疫系統得以認識這些抗原並培養出毒殺癌細胞的淋巴球。這些淋巴球再攻擊其他未接受放射治療的病灶，造成臨床上的 Abscopal Effect。

紐約大學的研究者在動物實驗上取得成果後，進一步設計了人體試驗，企圖誘導 Abscopal Effect 在人體上出現。讓我們一起來看看吧！

臨床試驗設計

Modified from Figure 1. Golden et al. 

參加這個臨床試驗的病人，其癌症都已多處轉移，且對目前之化療或荷爾蒙治療之反應為穩定(SD)或進展中(PD)。病人至少必須有三個以上可以測量 (≥1 cm)的病灶。醫師挑定其中兩個病灶做為照射目標，依次給予 35 Gy / 10 fx 的劑量。放射線治療的第二週，給予病人 GM-CSF 的皮下注射。最後，量測沒有被照射的病灶大小(圖中的三角形)，觀察其大小變化。

病人在放射治療的過程中，仍然續用其原本的化療或荷爾蒙治療。在治療結束後，再測量沒有被照射的病灶大小，以直徑縮減超過 30% 定義為 Abscopal Effect 產生。

從案例報告邁向可控制

實驗最後統計，在 41 個病人當中，高達 11 位符合了直徑縮減超過 30% 之定義，產生 Abscopal Effect 的比率超過四分之一！並且這樣的治療副作用並不大，大部分的病人皆可順利完成。

此一臨床試驗，驗證了在人類身上誘導 Abscopal Effect 是可行的。值得一提的是，實驗設計中負責活化免疫系統的藥物 GM-CSF，其實已經在臨床上使用許久。大家對此藥的特性相當熟悉，用起來也不會太害怕。用這麼熟悉的藥物就可以誘導出 Abscopal Effect 產生，相當引人入勝。

放射治療與免疫學

單株抗體的發展，大大改變了癌症治療的面貌；或許在未來，放射治療合併免疫治療會取代化學治療，病人治療的副作用也可以大大地下降。然而，這需要對於免疫學更深刻的基礎研究。尤其免疫系統與放射治療之間的互動，可能是未來輻射生物學的重要課題。

參考資料

Golden et al. Local radiotherapy and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor to generate abscopal responses in patients with metastatic solid tumours: a proof-of-principle trial. Lancet Oncol. 2015 Jul;16(7):795-803.

Demaria et al. Role of Local Radiation Therapy in Cancer Immunotherapy. JAMA Oncol. 2015 Aug 13.

[消化道腫瘤] 術前化學治療併放射治療，可增加食道癌整體存活率！(CROSS Trial)

食道癌仍然是一個棘手的疾病。針對局部中晚期的食道癌，不論是局部復發率或是遠端轉移率都不低，因此陸續有相當多學者嚐試各式輔助治療。

在術前的化學治療併放射治療 (Neoadjuvant CCRT) 方面，幾個小規模的臨床試驗結果互有出入，一直到較為大型的 CROSS Trial 發表之後，大家才認可這樣的做法應該視為標準作法。

而 CROSS 的長期追蹤資料也在最近發表於 Lancet Oncology，大家就一起來複習一下吧！

CROSS Trial

這個研究主要收錄了 T1N1M0 或 T2-3N0-1M0 之食道癌，並隨機分組至術前化學治療併放射治療再手術，或單獨手術兩組。

術前的化學治療採用 Carboplatin + Paclitaxel，而放射治療的劑量為 41.4 Gy / 23 fractions。主要觀察終點為整體存活 (Overall survival)，並且也會觀察副作用及 Progression-free survival。

2012 年在 NEJM 發表了短期追蹤的成果，當時的中位存活 (Median OS) 在術前治療組為 49.4 個月，而單獨手術組為 24 個月，並達統計顯著性。故針對此一族群，術前化學治療併放射治療遂成為標準治療。

長期追蹤結果

而今年發表的長期追蹤結果，Median follow-up 達 84 個月，更可以看出長期的趨勢。術前化學治療併放射治療的五年整體存活 (5-yr OS) 為 47%，而單獨手術組只有 33%。

術前治療組的病人，不只局部復發率較低，遠端轉移的比例也較低，因而貢獻了整體存活的差異。

在 CROSS Trial 當中，Adenocarcinoma 之病人占去 75%，而 SCC 之病人僅占 23%。然而，術前治療對於 SCC 的病人效果更為顯著。這個觀察對 SCC 佔大多數食道癌的台灣而言，是值得注意的結果。

整體而言，CROSS Trial 的長期追蹤結果，再次證實了針對中晚期食道癌，術前化學治療併放射治療是較為理想的治療。

參考資料

van Hagen et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012 May 31;366(22):2074-84.

Shapiro J et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015 Sep;16(9):1090-8.