[肝臟腫瘤] 肝癌立體定位放射治療的劑量邏輯 - 台灣相關經驗

放射治療在肝癌

放射治療在過去對於肝癌方面的應用一直都相當局限，主要是用在palliative aim為主，包括不能開刀、肝門靜脈阻塞、或者轉移的病人。隨著放射治療的技術進步，目前越來越多證據顯示在肝癌上面，局部放射治療也能達到一定的效果。今天，來分享台灣的相關經驗。

立體定位放射治療(SBRT)

使用影像導引搭配flattening filter-free(FFF)的技術可以有效提高準確度及每次治療的放射劑量，而在目前國際上使用的劑量範圍包括3 x 10-20Gy、4-6 x 8-10Gy、10 x 5-5.5Gy。而在本篇論文中所使用的劑量範圍也根據上述做些微的調整。

• Child-Pugh A (5) and T<3cm: 3 x 15-25Gy
• Child-Pugh A (6) or T=3-5cm: 5 x 10-12Gy
• Child-Pugh B or T>5cm: 10 x 5-5.5Gy

腫瘤治療區的思維

我們知道，放射治療其實跟手術有點類似，都是一種局部治療或者切除的概念。當然，在使用的工具、原理、效應跟手術還是有所差異。由於肝臟有再生的特性，所以即使手術切除肝臟的病人，只要維持足夠肝臟，依舊能夠代償功能、肝臟再生的。

於是，我們將這樣的思維放到SBRT治療肝臟上面。根據Couinaud classification的分類方式將肝臟分成八葉，依照不同區域去思考照射的技術。例如，Segment 1位於肝臟最深處，也緊臨著十二指腸、幽門、及胰臟的區域，使用電腦斷層影像導引就會強烈建議。而Segment 2/3位於左葉外側，與胃相當接近，這時候定位與治療時建議先禁食3小時以減少胃部受傷的機率。而若是右葉的話相對會比較安全，尤其segment 8大概只要考慮底層的部分肺組織，而這些肺組織受到的部分傷害對於病人來說也通常不會有什麼影響。

正常組織及更多考量

本文中設定了幾個正常組織的條件，包括:

• Liver: V30Gy < 60%
• Liver (>700c.c): < 15Gy
• Stomach and duodenum: V37.5Gy < 5%
• Kidneys: V15Gy < 35%
• Spinal cord: D1cc < 22Gy

除此之外，已經被證實的HBV/HCV carrier以及Child-Pugh score都會與輻射引起之肝病(Radiation-induced liver disease)有關聯。這些也是在進行SBRT時要一併考慮的因素。

效果與副作用

目前的一些研究顯示，用SBRT治療early HCC大約1年存活率將近7-9成左右，產生輻射引起之肝病(≥Grade 3 RILD)約略落在1成上下。當然這樣的成果會隨著病人族群有所變化。 雖然本文中只提到其經驗與國外不相上下，RILD約略5%比國外低一些，然而其實在2014年該作者所發表的論文中我們可以看到，治療後的腫瘤反應為CR=36.4%、PR=31.8%、SD=37.3%、PD=4.4%，有反應的有將近七成(CR+PR)。可見得這的確也提供無法或不適合開刀的病患另一種選擇。

更多問題

目前什麼是對肝癌最合適的SBRT regimen還沒有定論，這些也會隨著腫瘤狀態、肝臟功能、病毒感染等因素有所變化，另外歐美跟東方人的肝癌也有所不同，如何發展”相對”適用於東方族群的肝癌放射治療也是另一個課題。

最近，隨著台灣質子治療引進，是否能讓肝癌放射治療有更重要的角色，這也是許多人疑惑且期待的話題。期待更多的本土資料出爐，能讓我們有更強證據等級的文獻佐證。

參考資料

Wang P-M, Chung N-N, Hsu W-C, Chang F-L, Jang C-J, Scorsetti M. Stereotactic body radiation therapy in hepatocellular carcinoma: Optimal treatment strategies based on liver segmentation and functional hepatic reserve. Reports of Practical Oncology & Radiotherapy 2015; 20(6): 417-24.

Wang P-M, Hsu W-C, Chung N-N, et al. Feasibility of stereotactic body radiation therapy with volumetric modulated arc therapy and high intensity photon beams for hepatocellular carcinoma patients. Radiat Oncol 2014; 9: 18-.

Kao Wh Fau - Shen Y-L, Shen Yl Fau - Hong J-H, Hong JH. What are the potential benefits of using proton therapy in Taiwanese cancer patients? 2014; (2320-2890 (Electronic)).