[胸腔腫瘤] 晚期小細胞肺癌，預防性全腦照射不見得必要

預防性全腦照射

由於小細胞肺癌有相當高的機會會造成腦部轉移，而腦部又是化學治療藥物不容易到達的器官，故有人提出預防性的全腦照射 (Prophylactic cranial irradiation, PCI)。在過去幾個臨床試驗的統合分析 (meta-analysis) 中，對所有病人給予 PCI 無法證實有益；不過若是針對化療反應良好 (Complete response, CR) 的病人，則 PCI 可以延長整體存活。

EORTC 於 2007 年發表了較大規模的研究，針對晚期的小細胞肺癌 (Extensive stage small cell lung cancer) 病人，對化療有反應 (any response) 者，隨機分配至 PCI 或觀察。結果發現，PCI 可以延長整體存活。

根據此試驗的結果，近年的治療指引皆建議 PCI，且證據等級為 Level I (有大型隨機臨床試驗支持)。

疑慮：無常規腦部影像學檢查

雖然如此，大家針對 EORTC 試驗的設計，仍有一些疑慮。其中一個最大的批評，是當初為了讓試驗的結果可以放諸四海而皆準，避免因落後國家因沒有 MRI 或 CT 而無法使用，故規定除非有臨床症狀懷疑，否則沒有強制進行腦部影像學檢查。

然而這對於 MRI 使用普遍的已開發國家而言，反而是一個缺點，因為無法證實病人真的沒有腦部轉移！故日本針對此題目，再次進行了臨床試驗，想要證實在普遍使用 MRI 的情況下，PCI 仍然是必要的治療。

試驗設計

本試驗收錄晚期小細胞肺癌的病人。病人必須接受含 platinum 類的治療至少兩個週期並有反應 (any response)；治療後必須胸腹部 CT 上無惡化、腦部 MRI 無腦部轉移，才符合收案條件。

收案後，會以 1:1 隨機分配至 PCI 組或觀察組，除非確認疾病惡化 (PD)，否則不允許其他治療。PCI 採用的劑量是 25 Gy / 10 fractions。

治療結束後，第一年需每三個月追蹤 MRI，第二年則是每六個月追蹤一次。若排程之間有明顯懷疑腦部轉移症狀，也可以安排 MRI 或 CT 檢查。

試驗主要終點 (Primary endpoint) 是整體存活 (OS)，其他終點則有腦部轉移比率、PFS、毒性、認知功能 (以 MMSE 評估) 等。

試驗結果

此試驗收案一半人數後進行期中分析，認為 PCI 要贏過觀察組的機率只有 0.01%，故中止這個試驗。最終收案 224 人，平均分配至兩組。

研究認為 PCI 並沒有增加整體存活。兩組的中位存活 (Median OS) 分別是：

• PCI 組：11.6 個月
• 觀察組：13.7 個月

在這個試驗中，PCI 組的存活甚至比觀察組還要差。在其他終點方面，兩組的 PFS 亦無差異 (2.3 vs. 2.4 個月)；PCI 可以降低腦部轉移的機會；毒性 (Gr.3 以上) 與認知功能方面，沒有明顯的差異。

多久要做一次 MRI？

這是否代表以後都不需要做 PCI 呢？若細心看作者下的結論，可以發現結論寫得相當謹慎：

Prophylactic cranial irradiation is not essential for patients with extensive-disease small-cell lung cancer with any response to initial chemotherapy and a confirmed absence of brain metastases when patients receive periodic MRI examination during follow-up.

也就是說：如果我們在化療結束做 MRI 確認無腦部轉移，之後也每三個月追蹤 MRI 的話，PCI 是可以不用的。但在現行狀況下，我們並不會在治療結束時做 MRI，也不會定期每三個月追蹤。以台灣而言，實際情形大概是介於兩個臨床試驗之間：

以台灣的醫療資源，在診斷時以 MRI 確定是否有腦部轉移大概沒有問題。但在化療結束後、以及追蹤的這段時間，恐怕不會再安排影像學檢查；再下次 MRI，通常是因為有腦部轉移的症狀。比起日本臨床試驗的時程而言，發現腦部轉移的時間點較晚，症狀也較明顯，是否會因此使二線化療無法順利進行，影響病人整體的存活？值得仔細思考。

延伸閱讀

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參考資料

Takahashi et al. Prophylactic cranial irradiation versus observation in patients with extensive-disease small-cell lung cancer: a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017 May;18(5):663-671.

Slotman BJ. Time to reconsider prophylactic cranial irradiation in extensive-stage small-cell lung cancer? Lancet Oncol. 2017 May;18(5):566-567.

Slotman et al. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2007 Aug 16;357(7):664-72.