[腦部腫瘤] 老年 GBM：使用短療程放射治療，合併 Temozolomide 仍有助益

GBM，CCRT 不是標準嗎？有什麼好研究的？

Glioblastoma multiforme (GBM) 是一種難纏的疾病，除了儘量切除之外，即使後續輔以放射合併化學治療 (CCRT)，其預後仍不甚理想。CCRT 使用的化療藥物為 Temozolomide (TMZ)，主要證據來自 2005 年發表在 NEJM 上的臨床試驗，證實放射治療合併 TMZ 比起單獨放射治療，其整體存活可以增加。

然而，GBM 是一個好發在老年人身上的疾病，有一半以上的病人年齡大於 64 歲。一方面來講，較老的病人往往身上也存在更多的共病症(心臟、腎臟、代謝等問題)，對於化療藥物的耐受性沒有年輕人來得好；另一方面，上述 2005 年的臨床實驗，其收案條件為 70 歲以下的病人，因此我們其實沒有確切實證證據支持在 70 歲以上的病人使用 CCRT。

較老的 GBM 病人，還有哪些選項？

對於較老較虛弱的病人而言，甚至放射治療本身可能都毒性太強，因此有人提出只用支持療法 (supportive care) 而不做其他治療。然而，法國於 2007 年發表了一個臨床試驗，針對 70 歲以上的 GBM 病人，使用較保守的劑量，總劑量為 50 Gy。他們發現，輔助放射治療仍然有助於提升存活，且不會造成生活品質太大的損傷。

在 TMZ 推出之後，也有人提出了單用輔助化療的想法，並進行了臨床試驗。不過這個試驗發現，在 65 歲以上的 Anaplastic astrocytoma / GBM 病人身上，單獨輔助化療與單獨放射治療 (60 Gy / 30 fx) 的存活無統計顯著的差異。

另一個想法，則是試圖降低病人來往醫院的次數，使用 Hypofractionation 方式縮短療程，可以參考之前的文章。除了傳統的 60 Gy / 30 fx 之外，40 Gy / 15 fx 的治療也是大家認可的選項；甚至有更積極的嘗試將療程縮短至 25 Gy / 5 fx。

在北歐進行的臨床試驗，則是同時比較了以上的兩個做法，將病人隨機分配至輔助化療、60 Gy / 30 fx、與 34 Gy / 10 fx。結果顯示，單獨使用化療比單獨 60 Gy 的放射治療更好，但與 34 Gy 放射治療沒有差異；令人意外的是，在 70 歲以上的族群，34 Gy 反而比 60 Gy 的放射治療效果更佳。

零散的一片片拼圖

由以上的結果，我們可以發現對於較老的 GBM 病人來說，最佳的治療策略仍有許多疑問。雖然好幾個臨床試驗給我們許多線索，但就好比一片片的拼圖，難以竟其全貌。

雖然如此，科學家們還是努力收集更多的拼圖。今天跟大家介紹的這一塊，則是研究使用 40 Gy / 15 fx 的短療程，若合併化學治療，能否改善這群病人的存活。

試驗設計與結果

這個試驗在加拿大、德國、日本、荷蘭舉行，收錄 65 歲以上、不適合做 60 Gy 放射治療之病人。病人以 1:1 隨機分配至單獨放射治療 (40 Gy / 15 fx) 或同樣的放射治療合併 TMZ。

結果發現，CCRT 的病人比起單獨放射治療的病人，其整體存活可以延長 (9.3 months vs. 7.6 months, HR=0.67, P<0.001)。合併化學治療對於 PFS 同樣也有所助益。

在次組分析 (subgroup analysis) 中，有 MGMT 甲基化的病人，從化學治療帶來最大的幫助 (HR=0.53)；MGMT 未甲基化的病人，雖然未達統計顯著意義，但作者仍認為有具臨床意義的改善 (HR=0.75, 95% CI 0.56-1.01)。

何者才是老年 GBM 患者最佳的治療？

由此試驗可知，若使用短療程的放射治療，合併 TMZ 能夠增加病人的存活。因此，單獨放射治療 (不論是 60 Gy 或是 40 Gy)，在體能狀態良好的老年人身上，都不是理想的選項。

然而，短療程 CCRT 是否優於單獨輔助化療？短療程 CCRT 效果是否等同長療程 CCRT？短療程 CCRT 是否也可以更縮短為 25 Gy / 5 fx？這些都是仍有待證實的問題。

延伸閱讀

[腦部腫瘤] 年老且虛弱之GBM病人，可考慮一週之療程

參考資料

Stupp et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005 Mar 10;352(10):987-96.

Perry et al. Short-Course Radiation plus Temozolomide in Elderly Patients with Glioblastoma. N Engl J Med. 2017 Mar 16;376(11):1027-1037.

Keime-Guibert et al. Radiotherapy for glioblastoma in the elderly. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1527-35.

Roa et al. Abbreviated course of radiation therapy in older patients with glioblastoma multiforme: a prospective randomized clinical trial. J Clin Oncol. 2004 May 1;22(9):1583-8.

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