[轉移性腫瘤] 2016 骨骼轉移放射治療實證指引 (ASTRO Evidence-Based Guideline of Palliative Radiotherapy for Bone Metastases)

骨骼轉移放射治療

前兩個禮拜才跟大家談到針對骨骼轉移，放射治療是一個相當迅速有效的治療方式，而給予類固醇可以預防治療導致的疼痛發作。針對分次設計、重覆治療 (re-treatment)、與其他藥物或手術的搭配，目前文獻上的證據為何呢？

美國放射腫瘤學會 (ASTRO) 在 2011 年曾經發表過骨骼轉移放射治療的指引，並在這個月重新做了一次文獻搜尋，讓我們來看看 2016 年的治療指引吧！

治療指引主要分為八個關鍵問題 (Key Questions, KQ)，並分別針對這個問題搜尋文獻並做出建議。

KQ1：哪些分次設計 (fractionation scheme) 證實可有效處理周邊骨骼轉移造成的疼痛，並預防造成之併發症？

目前文獻仍然支持 8 Gy / 1 fraction 、20 Gy / 5 fractions、24 Gy / 6 fractions、30 Gy / 10 fractions 都是有效的分次設計。醫師應留意，目前文獻中接受單分次治療的病人，之後重覆治療的比例較多分次者高。(High Quality Evidence, Strong Recommendation)

KQ2：針對脊椎或其他重要部位，何時可以用單次 (single fraction) 放射治療？

單次 8 Gy 的治療，效果並不劣於 (is non-inferior to) 多分次的治療；針對交通不方便或預期剩餘壽命較短的病人，是合理的選項。(High Quality Evidence, Strong Recommendation)

KQ3：單次放射治療是否有長期之後遺症需注意？

更新搜尋之後，仍沒有文獻顯示單次放射治療可能會造成無法接受的長期後遺症。至於單次放射治療是否會導致病理性骨折增加，目前暫時沒有結論。(High Quality Evidence, Strong Recommendation)

KQ4：針對周邊骨骼轉移，何時應建議病人重覆治療 (re-treatment)？

若是治療結束一個月後，病人仍有持續或復發之疼痛，則可以考慮重複治療。(High Quality Evidence, Strong Recommendation)

KQ5：針對脊椎的骨骼轉移，何時應建議病人重覆治療？

若是治療結束一個月後，病人脊椎仍有持續或復發之疼痛，則可以考慮重複治療。(High Quality Evidence, Strong Recommendation)

KQ6：高度順型 (highly conformal) 的放射治療是否合適？

進階的放射治療技術 (例如 SBRT)，雖有這方面的嘗試，但目前沒有證據支持常規使用。建議在臨床試驗或研究中使用。 (Moderate Quality Evidence, Strong Recommendation)

KQ7：何時應使用高度順型的治療技術，對脊椎轉移重覆治療？

進階的放射治療技術 (例如 SBRT) 在重複治療時，應該是安全、有效的，但目前仍無證據支持常規使用，建議在臨床試驗或研究中使用。(Moderate Quality Evidence, Strong Recommendation)

KQ8：手術、放射性同位素、雙磷酸鹽是否可以取代放射治療？

同 2011 年的報告，目前認為不論是手術、放射性同位素、雙磷酸鹽、椎體成形術 (surgery, radionuclides, bisphosphonates, or kyphoplasty/vertebroplasty) 都不能直接取代放射治療止痛的角色。值得注意的是，最近有一個研究顯示在攝護腺癌中 ibandronate 可能與單分次放射治療有相同的功效，但作用效果較慢。(Moderate Quality Evidence, Strong Recommendation)

證據、指引、與現實

看完治療指引，或許可能不以為然，甚至有點失望，這些不都是我們已經知道的事情嗎？SBRT 可以降低正常組織的劑量，不是理所當然，難道還需要證據才能運用於臨床？

回頭看這份文件的標題，不只是臨床指引，而是基於實證醫學的臨床指引 (Evidence-based Guideline)。基於實證醫學有幾分證據說幾分話的精神，將我們現在已經在做的、視為理所當然的事情，確認其實證基礎。

既然都是已知的事情，實證醫學是否是脫褲子放屁？事實上，從前認為理所當然的「事實」其實不少遭後來的研究推翻。過去許多在治療指引中的「事實」，從 ICU 應有嚴格血糖控制、洗腎病人使用 statin、到下背痛的手術治療，後來都被新的研究推翻。這些做法都不乏初步證據及合理的生理/病理解釋，但到頭來就是證實沒有用。

因此，即使是現在已經在做的事情，仍應確認其實證基礎。尤其是放射線的副作用不可逆且無法消弭，更應謹慎為之！

延伸閱讀

[轉移性腫瘤] 治療骨轉移前，使用類固醇預防疼痛發作 (Pain flare)

參考資料

Lutz et al. Palliative Radiotherapy for Bone Metastases: Update of an ASTRO Evidence-Based Guideline. Practical Radiation Oncology. 3 August 2016.

Lutz et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Mar 15;79(4):965-76.

Prasad et al. The frequency of medical reversal. Arch Intern Med. 2011 Oct 10;171(18):1675-6.