[小兒腫瘤] Medulloblastoma 手術後延遲放射治療，可能會降低存活率

髓母細胞瘤 (Medulloblastoma)

髓母細胞瘤 (Medulloblastoma) 是好發於小朋友的疾病，常在第四腦室出現，治療除了盡量手術切除外，後續還需要放射線治療以及化學治療。

針對髓母細胞瘤，全腦脊髓照射 (Craniospinal irradiation, CSI) 是目前的標準治療。然而，對於發育尚未完成的小朋友而言，即使是低劑量的放射線都可能造成一輩子的後遺症；尤其 CSI 照射的範圍相當廣，全身上下的脊椎都會暴露相當的劑量，因此對於小朋友發展的影響不可小覷。

延後放射治療

若小朋友發展得越完全，放射線造成的後遺症就越少。經過數個臨床試驗的經驗，針對三歲以下的嬰幼兒，目前已大致上有共識，可以將放射治療延後至三歲再實施。

然而針對三歲以上的小朋友，目前沒有共識，也沒有相關的臨床試驗可以供參考。這篇研究，便希望能夠從過去已治療的病人當中，進行回溯性研究，探討放射治療的時間點與治療成效的關係。

回溯性資料庫研究

本篇研究的設計是一個回溯性資料庫研究，主要從 National Cancer Data Base (NCDB) 癌症登記資料庫中，選取 3 至 8 歲之髓母細胞瘤病人，並記錄其性別年齡、診斷年份、病理型態、術式、及其他相關資料。

研究者總共記錄了 816 位病人的資料，其中 85% 在術後 90 天內接受放射治療、而有 15% 並未在此區間內接受放射治療。年齡越小的病人，越可能將放射治療延後；診斷年份越晚，也有將放射治療延後的趨勢。

存活分析方面，使用了 474 位病人的資料。當下接受放射治療的病人，比起延遲放射治療的病人有較高的五年存活率 (5-yr OS 82% vs. 63%, p<0.001)，並且這個關聯性在多變項分析中仍然存在。

生命與生活品質的取捨

這個結果，或許對放射腫瘤醫師來說不太意外。能夠在腫瘤細胞數 (Tumor burden) 小的時候進行治療，其效果理當優於腫瘤得以增生後再治療。

只是，放射治療的代價可能是一輩子的生長異常 (並伴隨生活品質的減損)。這個兩難的決定，往往是小兒放射腫瘤醫師難以抉擇的難題。這篇文章當中，82% 與 63% 的存活率，或許可以做為與病人、家屬討論的一個出發點。

參考資料

Kann et al. Postoperative Radiotherapy Patterns of Care and Survival Implications for Medulloblastoma in Young Children. JAMA Oncol. 2016 Aug 4.

[轉移性腫瘤] 長骨病理性骨折，固定後一定要放射治療嗎？

病理性骨折

癌症末期的病人當中，經常會出現骨骼轉移的現象。由於癌症細胞的侵蝕，骨骼除了疼痛外，其支撐作用也會減弱。過去經驗中，約有 5-10% 的病人會發生病理性骨折。

在肢體長骨 (Long bone) 之病理性骨折必須手術處理、復位固定，才能夠緩解疼痛及維持肢體的功能。有些較嚴重的轉移，預估不久就會骨折 (impending fracture)，甚至會在骨折發生之前就建議先做手術固定。

固定後的放射治療

由於手術本身只是將轉移的長骨固定，通常不會針對癌細胞再做切除，故一般常會轉介至放射腫瘤部做緩和放射治療。

雖然這已變成常規的治療，然而這樣的治療是否真的對病人有所助益？發生病理性骨折的病人往往已多處轉移，放射治療帶來的好處是否值得他們舟車往返？

薄弱的實證基礎

雖然有多篇 review 都建議放射治療，但大多根基於同一篇回溯性的研究。本文作者針對此一題目做了文獻搜尋，發現茫茫學海中只有兩篇回溯性的研究嘗試回答這個問題。

在第一篇中，報告了 60 位病人的結果，認為接受放射治療的病人其功能較好、存活也較長。

第二篇文章主要聚焦在術後併發症上，回顧了 116 位病人，並且認為接受放射治療與否並對病人的疼痛程度並無影響。

系統性綜論與實證醫學

藉由這樣的文獻回顧，我們得以重新思考目前的做法。由於轉移性癌症病人的存活期不長，若是放射治療無助於生活品質、功能保存，甚至還增加了術後併發症，那麼反而得不償失。

雖然針對骨骼轉移，單作放射治療有明顯的證據支持，但術後固定完成後的角色就沒那麼清楚。單獨手術固定對病人的幫助，其實有可能不輸手術固定加放射治療。

延伸閱讀

[轉移性腫瘤] 2016 骨骼轉移放射治療實證指引 (ASTRO Evidence-Based Guideline of Palliative Radiotherapy for Bone Metastases)

[轉移性腫瘤] 治療骨轉移前，使用類固醇預防疼痛發作 (Pain flare)

參考資料

Willeumier et al. Lack of clinical evidence for postoperative radiotherapy after surgical fixation of impending or actual pathologic fractures in the long bones in patients with cancer; a systematic review. Radiother Oncol. 2016 Aug 11.

[泌尿腫瘤] 攝護腺癌以 Hypofractionation 分次方式治療：疾病控制率不打折！(CHHiP Trial)

「英國研究」

上次我們介紹了荷蘭的研究，希望用 Hypofractionation 的方式拉高生物劑量 (BED)，但可惜未能成功證實假說。雖然如此，Hypofractionation 仍有其他的好處，例如減少病人舟車往返的次數；更有效利用醫療資源；在乳癌病人身上，也證實可以降低副作用。

英國由於採取公醫制度，對於能夠更有效利用醫療資源的研究不遺餘力，讓我們來看看這個成功的「英國研究」吧！

非劣性試驗 (Non-inferior Trial)

這個臨床試驗與上次介紹的試驗略有不同，主要設計為一個非劣性試驗 (Non-inferior Trial)。Non-inferior Trial 主要希望證實一個新的方法不比舊的方法差。以這個題目為例，就是希望證實 Hypofractionation 與傳統分次治療的疾病控制率相當。

在 Non-inferior Trial 會經由統計方法設定一個臨界點 (margin)，只要實驗組的結果不超過這個臨界點，則兩種治療方式可以視為效果一樣。

這種設計常常用於證實副廠藥物與原廠藥物效果相同；或是如同這個研究，希望證實新的方法不比舊的方法差。

研究設計

這個研究主要收錄 cT1b-T3aN0M0 之攝護腺癌，並隨機分配至三組：

• 74 Gy / 37 fractions (控制組)
• 60 Gy / 20 fractions (實驗組-1)
• 57 Gy / 19 fractions (實驗組-2)

目前大家認同攝護腺癌的 α/β 值約落在 1.5 - 3 Gy 之間。若以 α/β = 2.4 Gy 計算，則 60 Gy / 20 fractions 的 BED 與 74 Gy / 37 fractions 相同。若以 α/β = 1.4 Gy 計算，則 57 Gy / 19 fractions 的 BED 亦同。透過這個試驗，研究者也希望能夠得到更精確的 α/β 值，跟 START Trial 的做法是一樣的。

分組並依照 NCCN risk group (low/intermediate/high) 及接受治療的院所做分層 (stratification)。

在抗賀爾蒙療法 (ADT) 方面，使用的期間都是短期 (short-term) 三至六個月，可以使用每月注射的 LHRH，或單獨使用 anti-androgen。在 2006 年後修訂收案條件，將適合長期 (long-term) ADT 的病人排除。

所有的病人皆以 IMRT 的方式治療；骨盆腔淋巴結皆不包含在照射範圍內。

試驗結果：60 Gy / 20 fractions 疾病控制效果佳

這個試驗也收集了嚇死人的 3216 位病人，平均分配至三組。經過 62.4 個月的中位追蹤後，無 PSA 復發或臨床復發 (Progression-free survival) 的比例分別為 88.3%、90.6%、與 85.9% (74 Gy / 60 Gy / 57 Gy)。

依照預先設定的邊界，結論是：

• 60 Gy / 20 fractions 不比 74 Gy 的傳統分次方法差
• 57 Gy / 19 fractions 的治療，則無法證實不比 74 Gy 差

與 START Trial 的結果類似的是，實驗組 (60 Gy / 20 fractions) 的結果除了不比控制組差以外，在數字上更比控制組來得好，更加強我們對 Hypofractionation 的信心。

治療副作用

副作用恐怕也是大家相當關切的課題，難免都會擔心單次高劑量的治療造成更嚴重的副作用。

在急性副作用方面，實驗組的副作用都出現得較早，且發生副作用的比率相對較高。Grade 2 以上之 GI 副作用發生率從 25% 提高為 38%；但膀胱的副作用則同為 46-49%，沒有顯著差異。

晚期副作用在各組比例皆不高。治療結束兩年時，Grade 2 以上之 GI 與 GU 副作用各組約略相同，皆在 5% 以下。追蹤五年時，各組的副作用也沒有統計上顯著的差異。

60 Gy / 20 fractions 是可以接受的做法

總結而言，藉由這個臨床試驗我們確認 60 Gy / 20 fractions 對於攝護腺癌的控制不劣於 74 Gy / 37 fractions。急性副作用在 Hypofractionation 組上稍高，但長期的副作用則沒有顯著的影響。由於試驗中以 intermediate risk、接受 short-term ADT 的病人佔多數，故尤其適用這群病人。

英國目前已有約 20% 的病人接受 60 Gy / 20 fractions 的治療，在這篇研究發表之後，未來可望成為新的標準療法。

延伸閱讀

[泌尿腫瘤] 攝護腺癌使用 Hypofractionation 拉高 BED，是否可行？ (HYPRO Trial)
[乳房腫瘤] 支持 Hypofractionation 進行早期乳癌輔助放射治療的證據越來越多 ─ 我們能繼續忽視多久？

參考資料

Dearnaley et al. Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the randomised, non-inferiority, phase 3 CHHiP trial. Lancet Oncol. 2016 Jun 20.