[乳房腫瘤] 乳癌之輔助治療：該不該給加強劑量？(To boost or not to boost)

乳房保留手術 (Breast-conserving surgery, BCS) 與輔助放射治療

乳房保留手術及輔助放射治療目前已是早期乳癌的標準做法。由於化療藥物以及放射治療的進步，外科醫師得以用比較保守的方式切除乳癌，並避免對病人造成外觀上的缺損。

然而，最適合的放射治療劑量，仍有許多未明之處。首先，我們慢慢體認到，乳癌的 α/β ratio 可能比想像中來得低，因此或許可以用 Hypofractionation 的方式治療。其次，給予更高的劑量是否能夠將腫瘤消滅得更徹底，或只是多此一舉？

這些問題必須要透過臨床試驗，才得以解答。針對是否提高劑量，已有重要的依據可以參考，讓我們一起來看看吧！

實驗設計

這個臨床試驗由 EORTC 設計，於 1989-1996 間收案，共收錄了 5569 位病人。這些病人均接受乳房保留手術 (Breast-conserving surgery, BCS) 以及 50 Gy 的放射治療。其中 margin (-) 的病人，則隨機分配至接受 16 Gy 的加強劑量 (boost) 或不加強。

這個試驗於 2001 年首度發表成果，並於 2015 年發表 20 年的追蹤成果。研究者發現，加強劑量對於整體存活 (Overall survival) 並無影響，但可降低局部復發 (Local recurrence) 的風險。

值得注意的是，雖然加強劑量降低的相對風險 (Relative risk) 不論對哪個年齡層都類似，但降低的絕對風險 (Absolute risk) 是不同的。主要原因是年紀較大的乳癌患者，其腫瘤生長速度較慢、預後較好，復發風險也較低；在這個族群，加強劑量能夠降低的風險就不造成那麼多的影響。

對所有病人而言，加強劑量約可降低三分之一的復發。

40 歲以下沒有加強劑量的病人，其 20 年復發的累積風險 (Cumulative incidence) 為 36.0%；加強劑量者，其復發風險則降到 24.4%。

而 60 歲以上的病人，這兩個數字分別是 12.7% 與 9.7%。

副作用也會隨之上升

不意外的，接受較高劑量的病人，其乳房長期副作用也較為嚴重。有嚴重纖維化 (Severe fibrosis) 的病人，分別為 5.2% 與 1.8%；中度以上 (Moderate or severe) 纖維化則有 30.4% 與 15%。

由此可見，增加這 16 Gy 的劑量是會增加副作用發生機率的。

所幸，在這個試驗中，加強劑量組並沒有增加心血管疾病、次發性癌症、或是對側乳癌發生的機會。

個人化醫療

從這篇試驗的結果，我們得知加強劑量可以增加乳癌的局部控制率，但對整體存活並無影響。加強劑量會增加乳房的長期副作用。

降低風險的效果，與原來復發的風險有關。針對年紀較大、預後較好的乳癌患者，加強劑量所得的好處可能相當微小。

此外，有相當多的病人可以適用 Hypofractionation 方式治療。使用 Hypofractionation 是否應補上加強劑量？這也是一個目前沒有標準答案的問題。

因此，針對每個病人不同的年齡、病理特性、預期復發風險與預期壽命，應給予個人化的治療設計。

延伸閱讀

[乳房腫瘤] 支持 Hypofractionation 進行早期乳癌輔助放射治療的證據越來越多 ─ 我們能繼續忽視多久？

參考資料

Bartelink et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1378-87.

Bartelink et al. Whole-breast irradiation with or without a boost for patients treated with breast-conserving surgery for early breast cancer: 20-year follow-up of a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Jan;16(1):47-56.