[泌尿腫瘤] 攝護腺癌的照野設計：該不該照射淋巴結？

放射線照野設計

對於攝護腺癌根治性的放射治療，基本上有兩派看法：一派認為只要照射攝護腺 (Prostate only, PO)，另一派則會加上骨盆腔淋巴結 (Whole pelvis, WP)。

支持只照射攝護腺的醫師，認為攝護腺癌大多限定在攝護腺當中。此外，合併荷爾蒙治療，也有全身性的控制效果，因此不需要再對骨盆腔淋巴結做照射。

支持骨盆腔照射的醫師，認為從開刀的經驗當中，骨盆腔的淋巴結內也有癌症細胞，因此低劑量的照射應該能夠增加疾病的局部控制率。

RTOG 9413

第一個嘗試回答這個問題的試驗是 RTOG 9413。這是一個 2x2 的臨床試驗，病人先隨機分組至 PO 或 WP 後，再進行一次分組至四個月的 Neoadjuvant + concurrent ADT (NHT) 或 Adjuvant ADT (AHT)。

2003 年報告 4-year PFS 時，認為 WP 比上 PO 有更好的控制率 (54.2% vs. 47%, P=0.02)。

然而此試驗在 2007 年更新結果卻大翻盤，原先 WP 比 PO 更好的控制率，時間拉長之後卻失去統計顯著性 (P=.99)。若將四組分開來分析， WPRT+NHT 組的 PFS 似乎比其他三組來得好些，但未達統計顯著性。

由於 RTOG 9413 的大翻盤，因此目前學界對於要不要照射骨盆腔淋巴結仍莫衷一是。在 2007 的更新當中，作者分析資料後認為，抗賀爾蒙的時程與放射治療照野，有些意外的關聯性 (unexpected interactions)。再者，在 RTOG 9413 設計當下，攝護腺放射治療的劑量仍未提升，因此試驗設計採用 70.2 Gy 的劑量。劑量不足的情況下，局部復發的機會升高，可能以晚期復發出現，才會造成後來翻盤的結果。

總而言之，RTOG 9413 並未能夠給我們一個確定的答案。

全國性回溯分析

在臨床試驗中找不到的答案，是否能夠在全國資料庫探得一些線索呢？本篇的作者從 National Cancer Data Base (NCDB) 中，挑選了 2004-2006 年診斷共 14817 名的攝護腺癌病人。此時期的病人大多都已接受較高劑量的現代放射治療。

其中接受 WP 與 PO 治療的病人各占一半 (51.3% vs. 48.7%)，由此可見兩派學說各有不少人支持。由於是資料庫回溯分析，只能以整體存活作為終點。Median follow-up 為 81 個月，雖然已屬難得，但對攝護腺癌來說可能稍嫌不足。

在多變項分析中，WP 比上 PO 並無法顯著提升整體存活；使用 Propensity-matched 方法分析下，WP 之照野也無法提升整體存活。

多變項分析同時也確認了幾個不好的預後因子，包括年齡、共病症、T 分期、診斷時之 PSA、以及 Gleason score。較好的預後因子包括 ADT 的使用、合併 EBRT 與 Brachytherapy boost、以及在 Academic/research institution 治療。

所以有結論了嗎？

在這個回溯性分析之中，骨盆腔淋巴結的照射對於整體存活沒有顯著助益。這樣的證據是否足夠平息爭論呢？

這樣的結果，恐怕是不夠的。由於資料庫的特性，無法針對其他的臨床終點 (例如 PSA 復發、遠端轉移，或是 Cancer-specific survival) 做分析。降低遠端轉移或 CSS，都是臨床上對病人有意義的事情。更甚者，由於攝護腺癌的存活期相當長，任何的治療要顯現出整體存活的差距，幾乎都需要十年以上的追蹤時間，因此本研究 81 個月的追蹤時間可能是不夠的。

未來方向

至少就目前而言，WP 與 PO 之間，沒有明顯的證據支持孰優孰劣，兩者皆是可接受的選項。是否願意承擔多照射骨盆腔淋巴結，其預期療效與造成的副作用，應由醫師與病人詳細討論。

為了回答這個問題，目前也有臨床試驗正在進行中，並採用現代的治療方式 (ADT 與 IMRT)，但距離成果還有非常遙遠的路。美國的 RTOG 0924 與歐洲的 PEACE2 都已經在進行中，讓我們期待十年後，能夠獲得最終的答案。

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參考資料

Amini et al. Survival outcomes of whole-pelvic versus prostate-only radiotherapy for high risk prostate cancer patients using the National Cancer Data Base. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Dec 1;93(5):1052-63.

Crook J. Prostate cancer: Elective pelvic nodal radiotherapy: is the jury still out? Nat Rev Urol. 2016 Jan;13(1):10-1.

Roach et al. Phase III Trial Comparing Whole-Pelvic Versus Prostate-Only Radiotherapy and Neoadjuvant Versus Adjuvant Combined Androgen Suppression: Radiation Therapy Oncology Group 9413. J Clin Oncol. 2003 May 15;21(10):1904-11.

Lawton et al. An update of the phase III trial comparing whole pelvic to prostate only radiotherapy and neoadjuvant to adjuvant total androgen suppression: updated analysis of RTOG 94-13, with emphasis on unexpected hormone/radiation interactions. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Nov 1;69(3):646-55.