[乳房腫瘤] 初診斷轉移性乳癌病人，需不需要局部治療？

轉移性乳癌的局部治療

雖然乳癌篩檢在世界各地進行地如火如荼，還是有相當大部分的乳癌病人在診斷時就已經發現遠端轉移。化學藥物的進步，讓這些第四期的病人的存活有時甚至可以達十年以上。因為有長期存活的機會，也有許多外科醫師認為切除局部原發腫瘤可以降低癌細胞數目 (Tumor burden)，或許可以延長病人壽命。

回溯性證據

外科醫師首先提出了回溯性的比較，認為接受局部治療(手術切除)的病人其整體存活較長。這樣的觀察，不止限定在一處，而是世界各地的外科醫師都發表了這樣的報告。2013 發表的 meta-analysis 集合了 10 個研究共兩萬多個病人，合計其三年整體存活為 40% vs. 22% (P<0.01)，為外科醫師的作法提供了背書。

然而，回溯性證據的弱點，在於無法排除選擇偏誤 (selection bias) 的可能；亦即外科醫師挑選的病人，可能是情況較好、轉移情況輕微、較為年輕的病人。要解決選擇偏誤的問題，就必須進行一個前瞻性 (prospective) 的研究，其中又以隨機臨床試驗 (randomized controlled trial) 最為理想。

實驗設計

在這樣的背景下，印度的研究者設計了本文的臨床試驗。其收錄對象為 65 歲以下轉移性乳癌的患者，且體力可以接受化療。病人先接受第一線化學治療或荷爾蒙治療後，若有明顯之反應 (Partial response 或 Complete response)，才繼續接受隨機分派。控制組病人沒有局部治療；而實驗組病人則接受局部手術切除加上輔助放射治療。研究者期望這樣的局部治療，能夠對於將中位整體存活提高至 18-24 個月 (HR=0.75)。

實驗結果

最終實驗隨機分派 173 人至實驗組，177 人至控制組，在隨機分派時兩組間的預後因子沒有顯著的差異。實驗組有 72% 接受全切除，有 23% 接受了乳房保留手術；只有 5% 沒有接受輔助放射治療。

在整體存活方面，實驗組與控制組沒有顯著的差異，其中位存活分別為 19.2 與 20.5 個月。分組分析上，亦沒有發現局部治療任何一個病人族群特別有益。

局部治療是否有用？

因此，從這篇研究中，無法得到支持轉移性乳癌患者需要局部治療的證據。

這是否意謂著從此以後，我們不該在第四期乳癌病患身上動刀？事實上並非如此，這篇研究是告訴我們，不需要常規地對每一個病人提供開刀的選項。然而如同回溯性報告所示，仍然有一些病人會因為這樣的局部治療而延長存活。未來的重點應該放在，要如何在眾多的病人當中，選出適合的那群病人。

另一個觀點，則是著眼於生活品質的改善。縱然無法提供整體存活的延長，但手術切除原發腫瘤，可以讓病人得以避免伴隨腫瘤進展所造成的流血、疼痛，以及社交生活上帶來的不便。與病人進行「用手術風險交換生活品質提升」的討論，不是一件簡單的事情，且手術與不可知的未來本身就有相當多的不確定性。更進一步，這樣的治療是否為醫療資源最有效的利用，恐怕也還有相當多的爭議。

參考資料

Badwe et al. Locoregional treatment versus no treatment of the primary tumour in metastatic breast cancer: an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015 Oct;16(13):1380-8.

Harris et al. Meta-analysis to determine if surgical resection of the primary tumour in the setting of stage IV breast cancer impacts on survival. Ann Surg Oncol. 2013 Sep;20(9):2828-34.