[肝臟腫瘤] 無法開刀之肝內膽管癌，高劑量放療之存活助益

致命殺手

肝內膽管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma; IHCC)本身是個少見但是卻相當致命的一種癌症。根據de Jong et al 在2011年的研究中顯示，整體IHCC的五年存活率約31%。而其中幾個比較關鍵的risk factors包括multiple tumors, vascular invasion, 及N1 disease，若是具有這些因子的話，五年存活率僅約18.1%。可以見得這類腫瘤的預後是相當不好的。

腫瘤位置

我們知道，膽管位於肝臟的下方，負擔的是將肝臟排出的膽汁送到腸道的一條通路。而在這條通路上所長出的腫瘤就稱為膽管癌。不過，道路也有分大小。若是深入肝臟的羊腸小徑(鄉道/縣道)這邊的腫瘤我們稱之為肝內膽管癌(IHCC)，若是出肝連接膽囊或者接入腸道(省道/國道)的我們稱之為肝外膽管癌。

一般而言，膽管癌的治療方式主要還是開刀。但是可想而知，若是肝內膽管癌(IHCC)因為位置的關係，所以開刀相當有難度，常常很多病友都無法開刀(約3成可開)，而這群無法開刀的病友，最後存活期大約僅半年左右。

放射治療

放射治療本身就常常被利用在無法開刀的腫瘤方面。過去也有人針對這群病友使用放射治療跟支持療法做比較，發現使用放射治療可以讓病人的存活中位數從3-5月提升到7-9.5月左右，雖然提升有限，但是也的確說明使用局部放療似乎有幫助。然而，這些都是較為過去的放療技術或者劑量下的成績。

高劑量放療

Randa Tao et al在2015年底於JCO帶來MD Anderson的相關成果報告。他們回顧2002-2014年間治療的inoperable IHCC的病人族群發現，在全部79位有接受RT的病人中，整體三年存活率(3-yOS)是44%，但是若是能接受到放射劑量biologic equivalent dose(BED)大於80.5 Gy (n=19) 的這群病人，他們的三年存活率高達73%。BED>80.5Gy不只在整體存活率，同樣對於局部控制率也會比較好。

我們發現，在兩組病人中，BED>80.5 Gy的Radiation volume的確會比較小一些(Median PTV: 614cm3 vs 415 cm3; p=0.02)，不過在其他部分則是差不多。另外，BED>80.5 Gy這組使用影像導引相關技術約42-47%，反觀另一組則僅有7-10%。關於化療的搭配，整體來說Before/Concurrent/After RT的比例約89%/63%/47%。

最後，把相關因子去做多變數分析發現，只有BED的多寡才對於局部控制率(LC; HR=0.96; p=0.004)及存活率(OS; HR=0.97; p=0.024)有顯著意義。

參考劑量及副作用

MD Anderson相關RT regimens (BED>80.5 Gy)

• 67.5 Gy in 15 fx
• 75 Gy in 25 fx

文中指出，並沒有病患產生RILD (radiation-induced liver disease)的情形，而大約9%的病患會有biliary stenosis的現象產生 (median time: 10 months)，後續必須要放支架引流。不過由於本來就是膽管癌，所以也很難說是副作用還是腫瘤引起的。

希望

看到這樣的研究報告，不外乎對於這群病友又多了一份希望，對於醫師又多一種具有更多證據的治療建議。其實，我們可以發現隨著技術及軟硬體的進步，原本放射線治療沒有角色或者角色不大的腫瘤，似乎都可以找到一些切入點去治療。像本篇的IHCC，提高放射劑量後不只提高局部控制率，更能反應在存活率上面。當然，本篇是回顧性地分析，自然有它的缺點。而NRG-GI001 trial本身就在探討focal radiation therapy for unresectable IHCC，它的BED也高達97.88 Gy (67.5 Gy in 15 fx)，未來，我們也可以期待其成果。

參考資料

Tao R, Krishnan S, Bhosale PR, et al. Ablative Radiotherapy Doses Lead to a Substantial Prolongation of Survival in Patients With Inoperable Intrahepatic Cholangiocarcinoma: A Retrospective Dose Response Analysis. J Clin Oncol 2016; 34(3): 219-26.

de Jong MC, Nathan H, Sotiropoulos GC, et al. Intrahepatic Cholangiocarcinoma: An International Multi-Institutional Analysis of Prognostic Factors and Lymph Node Assessment. J Clin Oncol 2011; 29(23): 3140-5.

Shinohara ET, Mitra N, Guo M, Metz JM. Radiation Therapy Is Associated With Improved Survival in the Adjuvant and Definitive Treatment of Intrahepatic Cholangiocarcinoma. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics 2008; 72(5): 1495-501.

Chen Y-X, Zeng Z-C, Tang Z-Y, et al. Determining the role of external beam radiotherapy in unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma: a retrospective analysis of 84 patients. BMC Cancer 2010; 10: 492-.