[泌尿腫瘤] 攝護腺癌中常被遺忘的選項：手術去勢

抗荷爾蒙治療：藥物 vs. 手術

在攝護腺癌的治療當中，抗荷爾蒙治療 (Androgen deprivation therapy, ADT) 是相當重要的一環。依目前的建議，中度風險以上的攝護腺癌患者若接受根治性放射治療，皆建議合併抗荷爾蒙治療；對於轉移性的攝護腺癌，抗荷爾蒙治療更是傳統的標準治療 [註1]。

追溯過去歷史，抗荷爾蒙治療對於攝護腺癌的療效事實上是從手術去勢 (Orchiectomy) 發現的。但在近代抗荷爾蒙的藥物 (如 GnRH agonist) 發展之後，很快的取代了手術去勢的做法；其原因不難想見，病人接受手術去勢多少仍有心理上的障礙，且藥物去勢之效果是暫時的，其使用可以更有彈性。

依照目前的證據，使用手術去勢與藥物去勢對於疾病治療的效果是相當的。抗荷爾蒙藥物的副作用雖然比起傳統化療藥物溫和許多，但長期使用之副作用仍不可忽視。只是哪些效果是單純剝奪男性激素就可解釋，又有哪些是藥物導致的副作用？本篇作者藉由比較手術去勢與藥物去勢之病人族群，試圖解答這個問題。

研究設計

作者從美國 Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) 資料庫中，擷取了 3295 位轉移性攝護腺癌病人的資料。這些病人都在 66 歲以上，並接受手術去勢或 GnRHa 之治療。其觀察重點為骨折、周邊動脈疾病、靜脈栓塞、心臟疾病、糖尿病，以及神經認知疾病。

他們發現，接受手術去勢的病人比起藥物去勢的病人，有較低的骨折發生率 (HR=0.77)、周邊動脈疾病發生率 (HR=0.65)、與較低的心臟疾病發生率 (HR=0.74)。

若病人接受 GnRHa 之時間超過 35 個月，其骨折 (HR=1.80)、周邊動脈疾病 (HR=2.25)、靜脈栓塞 (HR=1.52)、心臟疾病 (HR=1.69)、糖尿病 (HR=1.88) 之風險皆高於手術去勢的病人。

是否應建議病人接受手術去勢？

事實上，手術去勢一直都是治療指引上的選項，只是大多數的病人的接受度不如藥物去勢來得容易。除了本研究所提之副作用，亦有人發現藥物去勢與失智症之間有所關連。醫師應將可能的選擇都告知病人，並詳細討論其各自之利弊，共同做出對病人而言最佳之選擇。

註解

註1：目前有證據顯示，將化學治療提前到第一線，合併抗荷爾蒙使用，可以增加整體存活。

參考資料

Sun M et al. Comparison of Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists and Orchiectomy: Effects of Androgen-Deprivation Therapy. JAMA Oncol. 2015 Dec 23:1-8.

Kolinsky M et al. Chemical or Surgical Castration—Is This Still an Important Question? JAMA Oncol. 2015 Dec 23:1-2.

Sweeney et al. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2015 Aug 20;373(8):737-46.

Nead et al. Androgen Deprivation Therapy and Future Alzheimer’s Disease Risk. J Clin Oncol. 2015 Dec 7.

[胸腔腫瘤] 早期小細胞肺癌之老年族群，放射治療仍有助整體存活

早期小細胞肺癌

小細胞肺癌是相當難處理的疾病，生長的速度相當地快。雖然化學治療與放射治療的效果一開始相當顯著，但往往會在原發部位以相當快的速度復發。

針對小細胞肺癌，目前建議的方式是給予強度相當大的化療，並合併放射治療。但是高強度的治療對於病人而言，相對伴隨著較高發生副作用的風險。因此，在年紀較大、體力較差的病人中，往往會降低治療強度。

放射治療

小細胞肺癌通常由血液腫瘤科擔任第一棒，由化學治療先上場，一至兩次後再加入放射治療。由於科別不同的關係，想要降低治療強度時，通常最先被捨棄的就是放射治療。

由於臨床試驗通常會排除年紀太大的病人，因此這些病人的最佳處置究竟為何，坦白說是沒有太多高等級證據來支持的。這篇研究的作者，嘗試用觀察性資料庫的方式，來分析加不加放射治療對年老之病人有沒有影響其存活。

實驗設計與結果

作者收錄了 National Cancer Data Base (NCDB) 中，大於 70 歲，診斷為小細胞肺癌 Stage I-III，並於 2003-2011 治療的病人，共有 8637 位。其中有 43.7% 只接受化療，有 56.3% 接受了化療與放療。年紀較長、疾病期別高 (III)、女性、其他共病症都會減低病人接受放射治療的機會。

研究者發現，有接受放射治療的病人，比起單獨接受化學治療的病人，不論在單變項或多變項分析，其整體存活都顯著較好。進一步利用傾向分數配對 (Propensity score matching) 的方法，得到兩組分別接受化療與化放療，但其他背景條件 (baseline characteristics) 相仿的病人，發現其三年存活率 (3-year OS) 分別為 20.6% 與 6.6%，達統計上顯著意義。

為了降低選擇偏誤 (Selection bias)，作者特別分析了醫師建議要做放射治療，但最後病人拒絕的族群 (約十分之一的病人)。這些病人相較於接受放射治療的病人，整體存活亦較差。

最後，作者挑選存活四個月以上之病人，分析了進行同步化學放射治療 (Concurrent) 與依序接受化療與放射治療 (Sequential) 的結果。這兩組的存活曲線交叉，但同步治療組之長期存活稍有優勢，3-year OS 分別為 24.2% 與 20.3%。

年紀大之病人仍應接受放射治療

老年人的身體相對虛弱，很多治療可能在效用尚未發揮之前，就產生嚴重副作用而使得病人無法承受。然而，綜合以上研究結果，在小細胞肺癌的放射治療中，並未觀察到此一現象。作者認為，即便是年紀大於 70 歲的小細胞肺癌患者，仍應在化學治療之外，加上放射治療。放射治療提高三年之絕對存活率 (Absolute OS benefit) 達 15.7%，若病人或家屬為了避免潛在副作用而不予治療，應更積極與進行醫病溝通與解釋。

參考資料

Corso et al. Role of Chemoradiotherapy in Elderly Patients With Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2015 Dec 20;33(36):4240-6.

Bogart et al. Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer: An Age Limit for Combined Modality Therapy? J Clin Oncol. 2015 Dec 20;33(36):4235-7.

Pignon et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. N Engl J Med. 1992 Dec 3;327(23):1618-24.

[泌尿腫瘤] 攝護腺癌術後淋巴侵犯之風險分析

淋巴清除

一般而言，攝護腺癌會侵犯到周邊淋巴結的比例並不高(1-3%)，當然隨著腫瘤的嚴重程度改變，侵犯到淋巴結的風險也會隨之上升。臨床上常會用一些 nomogram (Roach formula; Partin nomogram)去評估其風險，以決定是否介入其淋巴結的治療。在放射治療上就是要不要照射骨盆腔淋巴結，在開刀方面就是要不要加上淋巴結廓清術。當然，治療範圍加大，其帶來的風險與副作用自然機率會上升。

國際共識

目前根據 NCCN guideline 2016 年第一版建議，針對淋巴結風險大於等於2%的人可以考慮加上骨盆淋巴結廓清術，而若是開完刀後證實有淋巴結的病人，會建議加上賀爾蒙療法，至於放射治療則是放在可考慮的選項中。然而，我們知道 pN+ 這群病人其實預後差異性挺大的，有些人很快就recurrence或者metastases，甚至進展成為 CRPC (castration resistant prostate cancer)，然而有些人卻疾病控制地很穩定。另外，到底術後要給ADT多久，也是沒有定論。所以，我們能否在這群 pN+ 的病人中找出一群風險較高的病人，而有這樣特質的病人或許未來我們需要更積極地介入治療，這是本篇文章要帶給我們的。

回顧分析

作者回顧其醫院從1987-2012年間接受 radical prostatectomy 後 pN+，總共1011位病人。經過追蹤中位數長達17.6年的結果發現，在多變數分析底下，LN+ ≥3、Gleason score ≥7、Margin positive、及沒有接受放療會影響到cancer specific mortality (CSM)，並且將這四個因子加權統計為三個risk groups (low/intermediate/high)，其20年的 CSM 分別為19.1%、34%、46% (P<0.001)。

值得注意

這群pN+的病人接受 neo-ADT 的比例為23.1%、adj-ADT 的比例為88%、接受 adj-RT 的比例為9.2%。在多變數分析中我們可以發現針對 biochemical recurrence 這三種治療都能達到有效的幫助，然而若是針對 metastasis 的話，adj-ADT (HR=1.29; P=0.4)就沒有統計學上的幫助，其他兩者還有。若是看 CSM 的話，則只有 adj-RT (HR=0.40; P=0.008) 有幫助。這似乎有點跟原本我們思考 adj-ADT 的邏輯有點出入。不過若是我們看 positive surgical margin (55.9%) 的比例，也就不難理解雖然 adj-RT 僅有9.2%的人接受但卻會創造出這麼多的幫助，因為這些 positive margin 現在就是建議要做 adj-RT比較合適。

後話

當然，由於攝護腺癌的特性，有時候臨床治療不一定會照著國際 guideline走，有些醫師術後建議病人再接受放射治療，然而可能後續副作用卻讓該醫師後來引來罵名，這也是 adjuvant RT or salvage RT 的爭論點之一。不過，若是我們能將病人裡高風險族群分類出來，或許也有助於醫師更有信心的給予病人後續治療建議。

參考資料

Moschini M, Sharma V, Zattoni F, et al. Risk stratification of pN+ prostate cancer after radical prostatectomy from a large single institutional series with long-term follow-up. The Journal of Urology 2015.