[乳房腫瘤] 部分乳房照射與全乳房照射，效果相當！(IMPORT-LOW Trial)

早期乳癌的放射治療

對於早期乳癌的病人，現代合併多專科 (手術 + 化學治療 + 放射治療) 的積極處理，大多都能達到非常好的成果。因此治療著重的重點也慢慢轉往如何減低治療帶來的副作用。近年來最大的改變，當屬 Hypofractionation 已逐漸成為主流，即便是美國的 NCCN 治療指引也已經從善如流。

今天跟大家介紹的這個研究，則從另一個方向試圖降低副作用：減少照射的範圍。這個研究的結果，又讓我們得以往減低治療副作用邁出了一大步！

試驗設計者認為，大多數的復發都位於原發腫瘤的位置 (Tumor bed)，因此應該可以減少照射範圍至原發腫瘤附近。由於近代電腦斷層模擬定位的發展，配合外科醫師以血管夾 (Clip) 標記，我們對掌握腫瘤原發位置可以相當有信心。在這個試驗中，企圖證明以現代的放射治療技術，部分乳房照射可以達到與全乳房照射相同的效果。

試驗設計

這個臨床試驗設計為 Non-inferior，收案條件為 50 歲以上接受乳房保留手術、pT1-2 N0-1 之病人、腫瘤大小不超過 3 公分、手術邊緣 (margin) 至少需有 2 mm。

病人隨機分配至三組，分別為：

• Whole breast：標準全乳房照射
• Reduced-dose：在 Tumor bed 部分維持相同劑量，Tumor bed 以外降低劑量 (36 Gy / 15 fractions)
• Partial breast：在 Tumor bed 部分維持相同劑量，Tumor bed 以外無劑量

Coles et al. Supplementary appendix.

對於 Tumor bed 而言，三組的劑量都同樣是 40 Gy / 15 fractions，也就是 START-B 之後英國的標準劑量。這三組之間的差別，只在於 Tumor bed 之外的同側乳房接受的劑量：Reduced-dose 這組照射劑量降低，Partial breast 這組則是不照射。

在這個試驗中，採用的方法是標準 Tangential 對照，並以 Field-in-field 做強度調控。全乳房照射與部分乳房照射組的差別，只在於沿頭腳方向的照野大小。

主要試驗終點為同側乳房復發率，以 HR 的 95% CI 上限不超過 2.03 為 Non-inferiority 成立標準。

Non-inferiority 獲統計上證實

此試驗在 2007-2010 年間，共收案 2018 位病人平均分配至以上三組。經過五年的追蹤，其同側乳房復發率分別為：

• Whole breast：1.1% (95% CI 0.5─2.3)
• Reduced-dose：0.2% (95% CI 0.02─1.2)
• Partial breast：0.5% (95% CI 0.2─1.4)

從結果可見，部分乳房照射組的局部復發率，在數字上甚至比全乳房照射還要更低。兩個實驗組相較於控制組的 Non-inferiority 皆獲得統計上證實。

此研究同時也在部分病人身上，從「醫師判定」「病人主觀」「照相」等角度探討不同放射治療導致的副作用。大體而言，部分乳房照射組報告的副作用都較少，但只有少數幾項達統計顯著。在較為客觀的「照相」評估中，三組被認定有乳房外觀變化的比例幾乎相同。

適用低風險族群！

本試驗在設計之初，訂定的收案條件較為嚴格，不允許 Grade 3 的腫瘤，並要求腫瘤大小須小於 2 cm。但經過修訂後，改得較為寬鬆：50 歲以上、pT1-2 N0-1 (腫瘤小於 3 cm)、且 margin 至少 2mm 的 BCS 病人，皆可加入此臨床試驗。

但若仔細探究實際收案的病人，可以發現大多數的病人都是臨床上認為復發風險相當低的族群：90% 為 Grade 1-2、97% 為 pN0、95% 為 ER+、95% 為 Her2-。這些病人腫瘤平均只有 1.2 cm，也多只需賀爾蒙治療而無須化療 (91%)。

因此讀者應特別注意，本試驗的結果並非對所有乳癌病人一體適用！只有癌症復發風險原本就低的病人，才較適合引用此篇研究的做法。

延伸閱讀

[乳房腫瘤] 支持 Hypofractionation 進行早期乳癌輔助放射治療的證據越來越多 ─ 我們能繼續忽視多久？

參考資料

Coles et al. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial): 5-year results from a multicentre, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2017 Sep 9;390(10099):1048-1060.