立體定位放射治療 (Stereotatic Body Radiation Therapy, SBRT)
在肺癌方面，除了針對無法接受手術的早期肺癌做根治性治療外，大家也很有興趣 SBRT 是否能應用在其他情境。本次的治療指引由專家們共同做文獻回顧，試圖釐清 SBRT 在各式應用情境中的角色。
泡杯咖啡，我們開始吧！
本次治療指引，主要聚焦於四個問題，分別是：
- 體況可接受手術的 T1-2 N0 NSCLC病人，什麼情況可以考慮 SBRT？
- 體況不適合接受手術的 T1-2 N0 NSCLC病人，什麼情況可以考慮 SBRT？
- 位在中央之腫瘤
- 直徑大於5公分之腫瘤
- 未取得病理切片之腫瘤
- 多原發或多發性之腫瘤
- 曾接受過全肺切除，另一側新發生之腫瘤
- 體況不適合接受手術的病人，若有以下「高風險」情況，如何調整 SBRT 策略？
- 腫瘤非常貼近或侵犯到縱膈腔構造(包括支氣管、食道、心臟等)
- 腫瘤非常貼近或侵犯到胸壁
- 體況可接受手術的病人，若經以下治療後復發，SBRT的角色為何？
- 傳統放射治療後
- SBRT後
- Sublobar 手術切除後
- When is SBRT appropriate for patients with T1-2, N0 NSCLC who are medically operable?
- When is SBRT appropriate for medically inoperable patients with T1-2, N0 NSCLC?
- With centrally located tumors
- With tumors >5 cm in diameter
- Lacking tissue confirmation
- With synchronous primary of multifocal tumors
- Who underwent pneumonectomy and now have a new primary tumor in their remaining lung
- For medically inoperable early-stage lung cancer patients, how can SBRT techniques be individually tailored to provide an adequate dose for tumor eradication with minimal risk to normal structures in "high-risk" clinical scenarios?
- Tumors with intimal proximity/involvement of mediastinal structures (bronchial tree, esophagus, heart etc.)
- Tumors abutting or invading the chest wall
- In medically inoperable patients, what is the role of SBRT as salvage therapy for early-stage lung cancer that recurs?
- After conventionally fractionated radiation therapy
- After SBRT
- After sublobar resection
KQ1：體況可接受手術的 T1-2 N0 NSCLC病人，什麼情況可以考慮 SBRT？
- 建議此類病人都應由胸腔外科醫師評估過(最好是在多專科團隊會議中)。 (證據品質：中等╱建議強度：強)
- 對於手術風險為「標準風險」(手術死亡率 <1.5%)之病人，不建議使用 SBRT。可與病人討論 SBRT 相關資訊，並告知目前並無 SBRT 後的長期追蹤成果。 (證據品質：高╱建議強度：強)
- 對於手術風險為「高風險」(無法接受 lobectomy)之病人，建議與病人討論 SBRT 做為治療選項，但需告知目前並無 SBRT 後的長期追蹤成果。(證據品質：中等╱建議強度：有條件建議)
KQ2：體況不適合接受手術的 T1-2 N0 NSCLC病人，什麼情況可以考慮 SBRT？
- 對於位在中央之腫瘤，其風險可能較高，應避免使用 3 fractions 的分次設計。 (證據品質：高╱建議強度：強)
- 對於位在中央之腫瘤，應使用 4-5 fractions 的分次。對於更高風險的腫瘤，也可考慮 6-15 fractions 的分次。 (證據品質：中等╱建議強度：有條件建議)
- 對於直徑大於5公分之腫瘤，SBRT 是一個可以接受的治療方式。 (證據品質：低╱建議強度：有條件建議)
- 建議對所有懷疑為惡性的肺部腫瘤做病理切片確認。 (證據品質：高╱建議強度：強)
- 對於拒絕切片、切片未能確診、或是切片風險過高的病人，還是可以考慮 SBRT。建議在進行 SBRT 前，於多專科團隊會議中討論取得共識。 (證據品質：高╱建議強度：強)
- 對於多原發 (multiple primary) 或多發性 (multifocal) 之腫瘤，由於認定困難，建議於多專科團隊會議中討論取得共識。 (證據品質：中等╱建議強度：強)
- 對於多原發之腫瘤，建議使用 PET-CT 與腦部核磁共振，以協助區別轉移病灶。 (證據品質：中等╱建議強度：強)
- 對於多原發之腫瘤，可以考慮 SBRT 做為根治性治療的一個選項。SBRT 使用在多原發肺癌中，其局部控制率與單顆腫瘤相仿，但整體存活較差。 (證據品質：低╱建議強度：有條件建議)
- 對於異時性多原發 (metachronous) 之腫瘤，可以建議 SBRT 做為根治性治療。SBRT 使用在異時性多原發肺癌中，其局部控制率及整體存活與單顆腫瘤相仿。 (證據品質：中等╱建議強度：強)
- 對於曾接受過全肺切除的病人，另一肺新發之腫瘤，可以考慮 SBRT 做為根治性治療，但其風險可能高於肺功能完整的病人。(證據品質：低╱建議強度：有條件建議)
KQ3：體況不適合接受手術的病人，若有以下「高風險」情況，如何調整 SBRT 策略？
- 對於腫瘤非常貼近支氣管者，應使用 4-5 fractions 的分次，並盡力遵循文獻中之劑量限制。 (證據品質：低╱建議強度：強)
- 對於腫瘤非常貼近食道者，應盡力遵循文獻中之劑量限制。 (證據品質：低╱建議強度：強)
- 對於腫瘤非常貼近心臟與心包膜者，應使用 4-5 fractions 的分次，並盡力遵循文獻中之劑量限制。 (證據品質：低╱建議強度：強)
- 對於非常貼近胸壁的 T1-2 腫瘤，SBRT 為適當的選項，通常伴隨不嚴重的 Grade 1-2 毒性。(證據品質：高╱建議強度：強)
- 對於侵犯胸壁的 cT3 腫瘤，SBRT 為可以考慮的選項；目前並無證據顯示其控制率較低或毒性較強。(證據品質：低╱建議強度：有條件建議)
KQ4：體況可接受手術的病人，若經以下治療後復發，SBRT的角色為何？
- 對於曾接受傳統放射治療的病人，可以考慮以 SBRT 做為救援治療。 (證據品質：低╱建議強度：有條件建議)
- 對於曾接受傳統放射治療的病人，以 SBRT 做為救援治療時，應充分告知可能相當嚴重(甚至致命)的毒性。 (證據品質：低╱建議強度：強)
- 在曾接受傳統放射治療的病人中，挑選適合 SBRT 救援的病人，需要充分考量病人、腫瘤、與過去治療等相關因素。 (證據品質：低╱建議強度：強)
- 在曾接受 SBRT 的病人中，挑選適合再度 SBRT 救援的病人，需要充分考量病人、腫瘤、與過去治療等相關因素。 (證據品質：低╱建議強度：強)
- 在曾接受 Sublobar 手術切除的病人中，挑選適合再度 SBRT 救援的病人，需要充分考量病人、腫瘤、與過去治療等相關因素。 (證據品質：低╱建議強度：強)
已知與未知
從治療指引中，我們可以發現，SBRT 在肺癌的根治性治療，定位已經相當明確。簡單來說，若外科評估適合手術的病人，應以手術為優先選項；不適合手術的病人，都可以考慮以 SBRT 當做根治性的治療。
對這些病人而言，過去認為「高風險」的一些特性，例如位在中央、靠近胸壁、靠近縱膈腔組織，甚至曾接受過對側肺切除的病人，都不是做 SBRT 的絕對禁忌症 (absolute contraindication)。只要與病人溝通這些風險，並調整 SBRT 的策略 (例如使用較多次數)，那麼SBRT 仍然可以是可運用的治療。雖然這部分的證據大多為單中心報告，證據等級較低，但至少我們可以放心毒性不會太過嚴重。
相對而言，SBRT 在復發後做為救援治療的角色就相當的模糊。從治療指引可以看見，在這方面專家們唯一的共識就是「應 Case by case 好好討論」，目前並無適當的建議。
延伸閱讀
[胸腔腫瘤] 早期肺癌以 SABR 治療：實證證據為何？
參考資料
Videtic et al. Stereotactic body radiation therapy for early-stage non-small cell lung cancer: Executive Summary of an ASTRO Evidence-Based Guideline. Pract Radiat Oncol. 2017 Sep - Oct;7(5):295-301.
(註：原文於 KQ 2I 有誤，於 2018 年 8 月更新)
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