[乳房腫瘤] 2016 乳房全切除後之放射治療指引更新 (Postmastectomy Radiotherapy: An ASCO/ASTRO/SSO Guideline Update)

Image: Total mastectomy (public domain)

乳房全切除後之放射治療

隨著篩檢日漸普及，乳癌的病人得以早期發現、早期治療，不過仍然有些病人發現是已屬較為晚期之癌症，或因其他原因必須接受乳房全切除手術 (mastectomy)。比起乳房保留手術 (breast-conserving surgery)，全切除取下的組織較多，通常也伴隨著較大的安全邊界 (margin)。雖然大部份的腫瘤以及乳房組織已經被移除，但手術取下之檢體，有時亦發現有淋巴結轉移的現象。

輔助放射治療，究竟對哪些病人是幫助呢？目前的證據又是如何？

各方專家集思廣益

今天介紹的治療指引，特別之處在於同時發表於三本期刊：Pract Radiat Oncol、J Clin Oncol、與Ann Surg Oncol。這三本期刊分屬 ASTRO、ASCO、與 SSO，也就是放射腫瘤、血液腫瘤、和腫瘤外科的學會。

以往由單一學會提出的指引，往往有老王賣瓜、自賣自誇之嫌。這份治療指引經由三方專家集思廣益，並共同背書，這樣才能拿外科的期刊跟外科吵架。

本次治療指引的更新，主要聚焦於四個問題，分別是：

1. 腫瘤為 T1-2 病人，接受 ALND 後，有 1-3 顆淋巴結，是否應接受輔助放射治療？
2. 腫瘤為 T1-2 病人，SLNB 陽性 (無 ALND)，是否應接受輔助放射治療？
3. Clinical stage I-II 病人，接受 Neoadjuvant systemic therapy，是否應接受輔助放射治療？
4. 腫瘤為 T1-2 病人，接受 ALND 後，有 1-3 顆淋巴結，輔助放射治療是否應包含 IMN / SCF 淋巴結？

四個問題原文如下：

1. Is postmastectomy radiotherapy (PMRT) indicated in patients with T1-2 tumors with one to three positive axillary lymph nodes who undergo axillary lymph node dissection (ALND)?
2. Is PMRT indicated in patients with T1-2 tumors and a positive sentinel node biopsy (SNB) who do not undergo completion ALND?
3. Is PMRT indicated in patients presenting with clinical stage I or II cancers who have received neoadjuvant systemic therapy (NAST)?
4. Should regional nodal irradiation (RNI) include the internal mammary (IMNs) and/or supraclavicular-axillary apical nodes when PMRT is used in patients with T1-2 tumors with one to three positive axillary nodes?

腫瘤為 T1-2 病人，接受 ALND 後，有 1-3 顆淋巴結，是否應接受輔助放射治療？

所有專家一致同意：目前證據顯示，輔助放射治療可以降低局部復發、整體復發率，並降低死於乳癌的機會。

然而，若是病人原本復發的風險就不高，則輔助放射治療降低的絕對風險有限，應權衡放射治療的副作用。估算病人復發的風險，建議應考慮年齡、共病症與預期壽命、腫瘤大小、病理分級、淋巴結數目，與輔助性化學治療。(證據品質：中等╱建議強度：中等)

是否進行放射治療，應經由多科別照護團隊共同討論。(證據品質：缺乏╱建議強度：強)

是否進行放射治療的決定，應與病人充分討論，並納入病人對復發與副作用風險的看法。(證據品質：缺乏╱建議強度：強)

腫瘤為 T1-2 病人，SLNB 陽性 (無 ALND)，是否應接受輔助放射治療？

若 SLNB 為陰性，則不需要後續的 ALND；由於 ALND 帶來的副作用較大，有些外科醫師即使在 SLNB 為陽性的情況下，也選擇不做 ALND。cT1-2N0 只做 SLNB 的作法主要適用在 BCS 的病人，乳房全切除病人是否適用仍屬未知。

治療指引建議，只有在一種情況下建議這種作法：不論 ALND 結果為何，都應做輔助放射治療時。(證據品質：弱╱建議強度：中等)

Clinical stage I-II 病人，接受 Neoadjuvant systemic therapy，是否應接受輔助放射治療？

接受全身性治療 (賀爾蒙、化療) 後，若仍有病理淋巴結轉移，則建議接受輔助放射治療。針對治療後達 ypN0 的病人，目前沒有足夠證據做出建議。(證據品質：低╱建議強度：弱)

腫瘤為 T1-2 病人，接受 ALND 後，有 1-3 顆淋巴結，輔助放射治療是否應包含 IMN / SCF 淋巴結？

若淋巴結有轉移，輔助放射治療應加上 IMN 與 SCF 淋巴結。

對特定族群病人而言，這樣的照射帶來的好處可能微乎其微，但目前仍無法清楚定義哪些族群不需要照射 IMN / SCF。(證據品質：中等╱建議強度：中等)

治療指引？專家意見？

看完上面的結論，我們可以發現，乳癌的治療其實還有相當多的模糊地帶。雖然治療指引的確給出了建議，但制訂治療指引的各科專家們也承認某些建議的證據等級並不高。(甚至還有證據品質：缺乏╱建議強度：強，還真敢講！)

不高歸不高，若是有大老拿出「臨床經驗」 來反駁，請這樣回答：

• 若有把臨床經驗寫成 paper 出版，則證據等級是：低
• 若沒有寫成 paper，證據等級是：極低

到頭來，這份治療指引其實也是一種專家意見，但因為經過確實的文獻搜尋與回顧，故仍具參考價值。在許多議題上，目前最佳的科學證據仍然無法給我們答案，的確只能靠臨床判斷。真正的答案，還有待各位讀者未來的努力！

參考資料

Recht et al. Postmastectomy Radiotherapy: An American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology Focused Guideline Update. Pract Radiat Oncol. 2016 Nov - Dec;6(6):e219-e234.

Recht et al. Postmastectomy Radiotherapy: An American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology Focused Guideline Update. J Clin Oncol. 2016 Dec 20;34(36):4431-4442.

Recht et al. Postmastectomy Radiotherapy: An American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology Focused Guideline Update. Ann Surg Oncol. 2017 Jan;24(1):38-51.