[胸腔腫瘤] 肺癌腦部轉移的預測公式更新！(Lung-molGPA)

與時俱進的腦部轉移預後公式

針對腦部轉移，最先被開發出來的工具用的是 Recursive partitioning analysis (RPA)，因此這個分類方法分出的三個族群也就分別被稱為 RPA Class I、RPA Class II，與 RPA Class III。

這個分類方法並不區分腦部轉移的原發腫瘤。因此你可以說這個分類法適用所有腫瘤，也可以說都不適用。在大部分病人接受全腦照射 (WBRT)，存活期也相當短的情況下，這個分類方法的確也風光了好一段時間。

依原發腫瘤分類

慢慢地，大家發現不同部位的原發腫瘤，最終還是決定了病人的生存長短。同樣是腦部轉移的乳癌病人，與腦部轉移的黑色素瘤病人，其預後還是不一樣。因此，研究者發表了稱為 Diagnosis-specific Graded Prognostic Assessment (DS-GPA) 的方法。

學者們發現，不同的原發部位，其預後因子也會有所不同！

• 對肺癌而言，KPS、年齡、其他器官轉移、腦轉移數量，都對預後造成影響
• 對黑色素瘤及 RCC 而言，只有 KPS 與腦轉移數量對預後造成影響
• 對乳癌和消化道腫瘤而言，只有 KPS 與預後有關

因此，不同的原發部位，其預測生存長短所需的因子也有所不同，也就是 Diagnosis-specific 的概念。

聚焦於肺癌腦部轉移

在所有肺癌病人當中，有 10-30% 會發生腦部轉移的現象。現代的肺癌治療日新月異，從化療、標靶藥物、到免疫治療，肺癌病人的存活率每年都在進步，因此我們也希望能夠更精確地預測這些病人的預後。

由於標靶藥物的有效與否，與腫瘤細胞是否表現對應的基因突變 (如 EGFR、ALK) 高度相關，因此這些基因的突變也就高度影響病人預後。基於精準醫學 (Precision medicine) 的概念，將這些相關的基因加入預測模型應可提高預測的準確度。

怎麼使用 Lung-molGPA？

新的公式在原本的肺癌 GPA 之上，再嘗試加入分子生物標記 (Molecular marker)，故稱為 Lung-molGPA。研究者發現，EGFR 與 ALK 的突變，在 Adenocarcinoma 中的確在多變項分析是獨立預測存活的因素。新的公式中，若病人有 EGFR 或 ALK 突變，就可以加上一分。

這個公式怎麼使用呢？首先要收集的資料有：年齡、KPS、是否有腦部以外的轉移、腦部轉移個數、最後就是 EGFR 或 ALK 突變。接著根據下表加總得分：

在 Adenocarcinoma 方面，分數從最低的 0 分到最高的 4.0 分。而 Non-adenocarcinoma 的病人，由於沒有突變的資料，因此得分最高只有 3.0 分。

獲得分數之後，病人的存活如下圖：

由圖可見，各組之間可以拉開相當的差距。尤其對於 GPA=3.5-4.0 分的族群，其中位存活更接近 4 年之久！

其實，有懶人專用工具可以用

雖然只是加加減減，但研究者仍然開發了懶人專用的工具(而且網址還很好記)，大家只要打開網址點一點，就可以算出 Lung-molGPA 了！真是太方便了，大家快去試用看看吧！

延伸閱讀

• [轉移性腫瘤] 肺癌腦轉移病人，全腦照射效益多大？(QUARTZ Trial)
• [轉移性腫瘤][安寧照護] 對於腦部轉移的腫瘤進行立體定位放射手術後，還要不要加全腦照射？
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參考資料

Sperduto et al. Estimating Survival in Patients With Lung Cancer and Brain MetastasesAn Update of the Graded Prognostic Assessment for Lung Cancer Using Molecular Markers (Lung-molGPA). JAMA Oncol. 2016 Nov 17.

Sperduto et al. Diagnosis-specific prognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases: a multi-institutional analysis of 4,259 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Jul 1;77(3):655-61.

[轉移性腫瘤] 肺癌腦轉移病人，全腦照射效益多大？(QUARTZ Trial)

全腦照射 (Whole brain radiotherapy, WBRT)

對於腦部有轉移的病人，全腦照射是我們常用的治療方式。然而細究起來，全腦照射並沒有實證證據可以增加整體存活。

另一個做全腦照射的理由，則是降低腫瘤對腦部造成的壓迫，進而改善神經學症狀及生活品質。然而，此一說法未曾經過實際臨床試驗驗證。

因此，英國的研究者設計了臨床試驗，企圖證實 (應該說，反證) 全腦照射的效果。

肺癌腦部轉移

由於目前診斷肺癌的人數眾多，轉移性肺癌的預後相當短，而較新的標靶藥物又有機會可以通過血腦屏障  (Blood-brain barrier) 到達腦部，故此試驗挑選了肺癌的腦部轉移病人進行。

試驗設計是一個 Non-inferior Trial，假說為單獨使用類固醇與支持療法而不接受照射，其質量調整壽命不會比加上全腦照射來得差。

病人會隨機分配至照射 (20 Gy / 5 fractions) 與不照射組，並每個禮拜完成 EQ-5D 問卷，用以計量生活品質。

若兩組最後的差異不超過 7 個 QALY 天，則原先的假說獲得證實，不做全腦照射對病人的生活品質調整壽命無影響 (Non-inferior)。

試驗結果

本試驗共從 72 個治療院所收錄了 538 位病人，並平均分配至兩組。病人之中位年齡為 66 歲，兩組間其基礎疾病特性無顯著差異。

在整體存活方面，不論接受全腦照射與否，其存活時間都不相差太多 (HR = 1.06, 95% CI 0.9–1.26)。至於生活品質或使用的類固醇劑量，兩組間亦無顯著的差異。

QALY 差異

但在此試驗設定的主要終點，亦即 QALY 的差異，全腦照射組為 46.4 QALY 天，不接受照射組則是 41.7 QALY 天。兩組之間的差距為 4.7 天 (90% CI, -12.7 – 3.3)。

這個信賴區間其實超過了原先設定的差距 7 天內，因此嚴格來講 Non-inferiority 是無法證實的，也就是說全腦照射仍然有為病人帶來生活品質調整壽命的增加。

然而，其增加的幅度可能不大，依此試驗的結果約是健康的活五天，也就是大約是接受治療的時程。

年輕族群可能受益

值得注意的是，60 歲以下的病人若接受全腦照射，其整體存活比起不照射的病人是有延長的。因此，這個年齡層的族群在套用此試驗結果時，需要特別謹慎。

全腦照射究竟值不值得？

整體來說，這個試驗並不能說服我們完全放棄肺癌病人的全腦照射。但是在跟病人或家屬討論是否治療時，這個試驗的結果提供我們很好的參考。如果病人因為體力很差、交通不便、或家屬無法帶來治療時，單獨使用類固醇而不做放射治療也是一個選項，而且損失的 QALY 並不算太多。

參考資料

Mulvenna et al. Dexamethasone and supportive care with or without whole brain radiotherapy in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for resection or stereotactic radiotherapy (QUARTZ): results from a phase 3, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2016 Oct 22;388(10055):2004-2014.

[頭頸腫瘤] 放射腫瘤醫師的治療經驗，影響治療成敗！

年輕醫師行不行？

病人看到年輕醫師，往往會覺得：這個年輕醫師，看起來剛畢業沒什麼經驗，治療效果究竟好不好？

同樣的，要轉病人給友科的時候，我們也會想：剛當沒幾年的主治醫師，不知道開刀技術靠不靠得住？

今天這篇很有趣的研究，就是探討醫師的治療經驗是否對於治療成敗有所影響。

研究設計

這篇研究從 Medicare 資料庫收錄了 2000-2009 年間六千位頭頸癌的病人資料，並收集年齡、性別、種族、婚姻狀況、收入等資料。

在資料庫中含有放射腫瘤主治醫師的代號。研究者依此算出每個醫師每年平均治療多少頭頸癌的病人。過去研究大多以醫院(醫學中心、區域醫院、地區醫院)作為每年病人量的替代，但在此研究中是直接用每位主治醫師治療的人數做分析。

使用 IMRT 治療，經驗很重要！

若探究接受 IMRT 治療的病人，研究者發現醫師每年治療的人數，與病人的存活有關，並達統計上顯著意義。校正年齡、性別、種族等因子之後，將治療人數視為連續變項，多變項分析之下發現：

每年治療的病人數每增加五個，病人死亡的機率就降低 21%！ (HR=0.79, 95% CI 0.67-0.94)

若將死因限縮至頭頸癌，也觀察到相同的情況 (HR=0.68)。治療人數較多的醫師，病人發生吸入性肺炎 (aspiration pneumonia) 的情況也會下降 (HR=0.72)。

非 IMRT 治療，每年治療人數無顯著影響

有趣的是，若探討非 IMRT (即 3D-CRT) 治療的病人，則每年治療人數對治療的成效雖可能有影響，但未達統計顯著意義，影響的幅度也不如 IMRT 病人。

為什麼會有這種情況呢？這或許是跟治療計畫的特性有關。一般而言，傳統 2D 或 3D-CRT 的照野設計，會留較大的邊界 (margin)；而 IMRT 治療計劃留的邊界較小，也就較容易發生劑量不足的情況。此外，有經驗的醫師會針對影響吞嚥功能的組織做劑量限制，降低吸入性肺炎發生，也有機會增加病人的存活。

醫師的努力，就是病人的福氣

治療一位病人，放射腫瘤醫師必須考慮的層面相當廣，從診斷影像的判讀、腫瘤與正常組織的描繪、治療計畫的評估、化療藥物及其他支持療法的選用，乃至於治療時的擺位誤差 (setup uncertainty)，都是必須納入考量的因素。

這當中其實不容易明指出究竟是哪個因素對於病人治療的成敗影響最大。可以確定的是，一位優秀的醫師會從過去的失誤中學習，而治療的人數越多，越有機會改進自己的做法。

另一方面，這個研究也鞭策所有的放射腫瘤醫師，學習應努力不懈、自我提升。

經研究證實，病人的存活，仰賴於我們經驗的累積。

參考資料

Boero et al. Importance of Radiation Oncologist Experience Among Patients With Head-and-Neck Cancer Treated With Intensity-Modulated Radiation Therapy. J Clin Oncol. 2016 Mar 1;34(7):684-90.