[頭頸腫瘤] AJCC 第八版分期：HPV+ 口咽癌 (AJCC 8th Edition Cancer Staging Manual: HPV-mediated (p16+) Oropharyngeal cancer)

(本文由詹凱翔醫師撰寫，同步刊登於為癌飛翔 : 詹凱翔 醫師)

新版AJCC對於癌症分期其中一個很大的賣點(改變)就是在頭頸癌全面導入「人類乳突病毒(HPV)」這個重要因子。不只在最常見的口咽癌直接產生一個新的章節，將HPV有關的oropharyngeal cancer放在一起，另外，也影響unknown primary cancer的歸類。接下來，我們就先來介紹最新產生的「HPV-mediated (p16+) oropharyngeal cancer」相關重點。

適用對象

• p16+ oropharyngeal cancer
• p16+ unknown primary nodal positive disease (level II/III)

人類乳突病毒 (Human papillomavirus; HPV)

人類乳突病毒(HPV)是一種DNA病毒，大部分人對它最深的印象大概就是跟女性的子宮頸癌有關係。的確，部分類型HPV容易感染生殖器，導致癌前病變，甚至變為癌症，而這其中又以HPV 16及HPV 18這兩種類型最為有名。

而為何HPV會導致癌變呢？目前主要的理論認為HPV會產生兩種致癌蛋白質E6和E7，而這兩種致癌蛋白質會去使得另外的腫瘤抑制蛋白p53及pRb去活化，進而產生癌症病變。

2007年WHO轄下的IARC組織將HPV列為口腔癌的致癌因子之一。而後續的研究發現，HPV在頭頸部對於口咽癌的影響尤其重要，甚至可以說，直接決定病人後續癌症治療的預後。

除了HPV致癌機轉及癌症預後外，可以發現全球目前在HPV導致的口咽癌比率節節上升，台灣目前罹患口咽癌的病人數也以每年約5%的比率往上攀升中。

偵測方法

新版AJCC建議，所有口咽癌患者都應該檢測是否為HPV-mediated口咽癌。可是，我們知道檢測HPV有好幾個方法，包括使用ISH或PCR去測HPV DNA、IHC測E6/E7 protein、IHC測p16等。在效益評估下，本版本建議使用IHC去測p16，並且建議cut point為nuclear expression with ≥ +2/+3 intensity and ≥ 75% distribution。

原發不明癌症

在頭頸部有時候會發現淋巴結有鱗狀上皮細胞癌，但是就是找不到原發的區域。過往，針對這種癌症，我們用原本頭頸癌的分期去界定，至少第三期起跳。然而，本次改版針對位於頸部level II/III淋巴結轉移的原發不明癌患者，若是p16陽性且EBV-encoded small RNAs (EBER)陰性的患者，亦可適用本版本的癌症分期，就有可能落在第一或第二期喔。

TNM 規則

基本上在T的部分只有更動一個，那就是原本有T4b這種very advanced local disease的被拿掉了。現在只有T4單一種。

而N的部分分為兩種，一種是臨床用，一種是開刀後的。

臨床用，指的是靠影像來判斷分期，簡化成為單、雙、六。顆數不管，只看是單側、對側、或雙側，以及是否大於六公分。開刀後的淋巴分期更為簡單，只看顆數有沒有大於四顆。

總分期來說，只要沒有遠端轉移，就不會進入到第四期。也會因應是臨床影像還是開刀後的狀況，而以不同分期。下圖我們為大家整理為一個簡單的圖像化表格，應該看一眼就可以記起來了。

重點整理

• HPV-mediated口咽癌發生比率逐漸上升，但是癌症預後較好。
• 新分期適用於 p16+ 口咽癌或頸部原發不明癌 (level II/III)。
• 沒有傳統 T4b 分項。
• Clinical nodal：單雙六。Pathological nodal：四顆。
• 除非遠端轉移，才算第四期。

參考資料

Edge, Stephen B. AJCC Cancer Staging Manual. New York: Springer, 2017. Print.

[泌尿腫瘤] AJCC 第八版分期：攝護腺癌 (AJCC 8th Edition Cancer Staging Manual: Prostate cancer)

(本文由詹凱翔醫師撰寫，同步刊登於為癌飛翔 : 詹凱翔 醫師)

癌症治療日新月異，醫師也需要不斷地更上時代，在實證醫學的巨人肩膀上，配合不同臨床狀況來做出醫療建議。今天，我們要看的是即將在2018年全面改用的AJCC第八版癌症分期。

攝護腺癌分期更新 (AJCC第八版)

美國癌症聯合委員會(AJCC)所制定的癌症分期系統，是目前全球癌症分期最常使用的系統。現行我們用的為第七版(2011年)，而去年底AJCC第八版已經出爐，依照目前新的證據去更合理的分不同期別，在傳統T(腫瘤大小)N(淋巴轉移)M(遠端轉移)，這些之外，更因應不同癌症多加一些重要的預後因子來決定分期。

這次攝護腺癌更新有幾個重點

• 術後的T2分期直接簡化到只有pT2(organ confined)，而沒有pT2a/b/c
• 將Gleason score分組為Grade group，總共五組
• Stage IIA/B變為IIA/B/C
• Stage III變為IIIA/B/C
• Stage IV變為IVA/B

pT2 (Organ confined)

過往，攝護腺癌開完刀後，需要去判斷這個癌症影響的範圍，是單側小於一半、單側大於一半、或者是雙側。這次全部不用，只要還在攝護腺，就都是pT2。

這樣影響的是，第七版只要開完pT2b/c就會分別落在stage IIA/IIB上面，現在只要還在攝護腺內，且PSA小於10，Group I，就全部都是stage I，真是佛心好棒棒。不過，這樣也顯示出目前更看重PSA level及Gleason group。

Gleason grade group

格里森分數(Gleason score)是攝護腺病理中很重要的一環，主要依據癌細胞分化的情況以及所佔的範圍去決定，分數越高越不好。由於會同時呈現佔最大面積跟第二大面積的分數，所以3+4及4+3，雖然加起來都是7分，但是4+3則會比較差。

這次第八版引入了Gleason grade group這個東西，其實也只是將原本的gleason score做個整理而已，簡單整理表如下圖。這邊簡單的口訣就是67789，總共分為五組。

分期變更

第八版將原本的分期分的更細，主要還是加強了PSA及Gleason group的角色。我們將這個分期做個簡單的表格給大家參考一下。

根據上圖，我們可以看到要在stage I必須同時符合PSA小於10且屬於group I，以及必須是T1-2，這幾個條件。

Stage II我個人自創記憶方式為2G，1、2、34。意思是，stage II主要看Gleason group，1是IIA、2是IIB、34則是IIC。

Stage III也挺好記的。20P、34T、5G。意思是，PSA ≥ 20是stage IIIA、T3-4是stage IIIB、Group 5是stage IIIC。

Stage IV是屬於metastatic group。由於只有regional nodal involved跟已經distant metastasis的思考邏輯是不同的，雖然治療選項都是那些，但是這次第八版將這兩種分開來。

上圖我們有將這次版本跟NCCN的risk group去做對應，也可以很清楚地給大家做個參考。下面再跟大家複習一下這次改版的幾個重點，祝大家明年全面換成第八版能夠無縫(痛)接軌。

參考資料

Edge, Stephen B. AJCC Cancer Staging Manual. New York: Springer, 2017. Print.

[頭頸腫瘤] 想降低吞嚥功能損傷？吐出舌頭，啊～～

放射治療後的吞嚥功能障礙

放射治療中病人往往因口腔及食道黏膜發炎而無法進食，治療結束會有一定程度的改善。然而有些病人，治療後仍有永久的吞嚥功能障礙。影響吞嚥功能的因素非常多，但目前研究認為上縮咽肌 (Superior pharyngeal constrictor) 和喉部聲門上區 (Supraglottic larynx) 的劑量與日後發生吞嚥障礙有關。

如何降低劑量？

對放射腫瘤醫師而言，最直接降低劑量的方法，當然是畫起來、下劑量限制。為了達到劑量限制，物理師可是得費盡心思呀！不過限於解剖位置，有時真的是強人所難。

若能將拉開正常組織與目標區域之間的距離，物理師的工作就會輕鬆許多。今天介紹這個研究用了一個很有趣的方法改變解剖位置：請病人自己吐舌頭！

文章的 Figure 1，可以說是一目了然。頭部的模型上，留了一個吐舌頭的位置，在定位時請病人將舌頭伸出。從 CT 影像上可以明顯看出，舌頭吐出後，腫瘤位置與喉部後方拉開了顯著的距離。

Figure 1. Kil et al.

伸出舌頭可降低正常組織劑量

作者們挑選了三個病人做這樣的嘗試，發現腫瘤與縮咽肌 (pharyngeal constrictor) 的距離從 0.9 ± 0.6 cm 加大到 1.8 ± 0.8 cm，因此對口腔、舌頭、吞嚥肌、喉部的劑量都有統計顯著的下降。

尤其值得注意的是，影響吞嚥功能的上縮咽肌 (Superior pharyngeal constrictor)，受到 >65 Gy 的比例可以顯著減少 (V65 從 43.5% 降為 20.9%)，因此預期對保存病人長期的吞嚥功能有所幫助。

再現性與局部控制

但另一方面，伸出舌頭並非病人舒服的姿勢，因此也會擔心能否保持每次治療的再現性。作者利用 CBCT 做評估舌頭 (主要是舌尖)，發現每天的三個維度的誤差僅有約 0.07 ± 0.13 cm。不過對於腫瘤本身的位置，CBCT 就不適合做評估了。

除此之外，吞嚥動作會大幅度移動腫瘤的位置，造成劑量不足的情況。作者認為，伸舌頭可以降低放射治療中的吞嚥動作。

實際使用伸舌頭放射治療的治療效果，還需要確實追蹤。不論如何，這的確是一個很有趣的主意！

參考資料

Kil et al. Tongue-out versus tongue-in position during Intensity-Modulated Radiotherapy for base of tongue cancer: Clinical implications for minimizing post-Radiotherapy Swallowing Dysfunction. Head Neck. 2017 May 5.