2016年7月5日 星期二

[泌尿腫瘤] 攝護腺切除術後 PSA 復發？救援放射治療合併抗賀爾蒙治療，提高 PSA 控制率！(GETUG-AFU 16 Trial)


攝護腺切除後的治療


對於非轉移性的攝護腺癌，基本上有兩種根治性的處理方式：一種是大家熟悉的放射治療，另一種則是根治性攝護腺切除術。這兩種方式之副作用各有不同，但在癌症控制上孰優孰劣，目前並無定論。手術切除對於大部份病人(或許也有大部份的醫師)而言，在心理上較有完整除掉病灶的效果。

在攝護腺切除術後，目前並沒有證據支持輔助性抗賀爾蒙療法 (Adjuvant ADT) 對於病人有所助益。在輔助性的放射治療方面，已經有多個臨床試驗證明 pT3+ 或 margin+ 的病人，應接受放射治療。


攝護腺切除後，PSA 復發


無可避免地，仍有一部分病人在攝護腺切除後，有 PSA 復發的跡象，這些病人常用放射治療做為救援療法 (Salvage)。雖然並沒有臨床試驗證實，但大規模的回溯性證據顯示放射治療可以增加整體存活。

即便如此，但仍有約 50% 的病人接受救援性放射治療後，在 5-year 時仍然有 PSA 復發的現象。如何提升這群病人的治癒率，便是大家有興趣的課題。

救援性放射治療，該不該合併抗賀爾蒙治療？


GETUG-AFU 16 此一多中心隨機臨床試驗由法國的研究組織設計，嘗試回答這一個問題。他們挑選的是接受攝護腺切除術，但未曾接受放射治療的病人；PSA 在手術之後，至少有六個月降至 < 0.1 μg/L；而後發生 PSA 復發，連續有兩次 > 0.2 μg/L，但不得大於 2 μg/L，並且沒有已知的淋巴或遠端轉移。這樣設計的原因，希望選出復發病人中較為早期者。

所有病人隨機分配至放射治療 (RT) 或放射治療合併抗賀爾蒙治療 (RT+ADT) 兩組。放射治療的劑量皆為 66 Gy / 33 fractions；ADT 採用每三個月注射一次的 Goserelin，在放射治療的第一天與三個月後施打，共兩劑 (六個月) 的藥效。

試驗終點為 PFS，PSA 復發採用的定義為連續兩次的 PSA 升高，且至少比最低點 (nadir) 高 0.5 μg/L。

放射治療合併抗賀爾蒙治療，顯著改善 PSA 復發


此試驗最中收錄 743 位病人，並平均分配至兩組，大部分的病人都接受了隨機分派的治療。Median follow-up 為 63 個月，5-year 的 PFS 為 62% vs. 80% (HR = 0.50, P<0.0001)。在各個 subgroup 中，合併抗賀爾蒙治療的 PFS 都比單獨放射治療組來得理想。

整體存活方面，5-year 之整體存活為 95% vs. 96% (HR = 0.66)，並無統計顯著之差距；此一結果預計需要更長的追蹤，才能觀察到兩組之間的差距。

這個結果適用哪些病人？


由此試驗可知，接受攝護腺切除而術後 PSA 復發的病人，我們給予救援放射治療時，應合併抗賀爾蒙治療，可提高 PSA 控制率。對整體存活的提升，雖目前沒有證據，但可望在追蹤夠久之後得到驗證。

比較有趣的是，這個結果可以適用在哪些病人身上？除了已 PSA 復發的救援性放射治療之外，是不是也可以延伸至接受輔助性放射治療的族群呢？本試驗的病人中，有超過一半是 pT3 以上，也有超過一半是 margin+，這些理當應接受輔助放射治療的病人，延遲至 PSA 復發後接受放射治療合併抗賀爾蒙治療效果優於單獨放射治療。由此推論，若這些病人接受輔助治療的當下併用抗賀爾蒙治療，是否也是有所助益呢？

此外，輔助性放射治療或救援性放射治療的界限，其實相當模糊。在 EORTC 22911 與 SWOG 8794 當中，以現今之標準來看，其實有相當一部份的病人已經是 PSA 復發狀態 (PSA > 0.2 ng/mL)，在兩個試驗中分別有 11% 與 34%。對這兩個試驗來說，放射治療已非純輔助性，而是混著部分救援性意圖的。

救援放射治療，應合併抗賀爾蒙治療，是無庸置疑的。至於這個結果能否延伸至輔助性放射治療，是未來值得探討的問題。

延伸閱讀


[泌尿腫瘤] 開完攝護腺的放射治療：馬上給還是等 PSA 復發再說？

參考資料

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