2016年5月23日 星期一

[輻射生物學] 高壓氧有效嗎？

放射治療長期後遺症


規劃放射治療時，最怕的就是對正常組織造成不可逆的長期後遺症 (Late effects)。一旦這些副作用發生，就很難完全回復，只能給予適當的症狀治療。

在治療放射線引起的後遺症上，其中較為大家認可的是高壓氧治療 (Hyperbaric oxygen, HBO)。然而高壓氧療法的證據主要基於回溯性證據，並無較具說服力的前瞻性研究可以證實。

高壓氧有用的證據


針對這個題目，過去只有一個隨機臨床研究 (HORTIS)，比較高壓氧與假治療在放射線直腸炎的效果。使用高壓氧的病人，在 LENT SOMA (Late Effects Normal Tissue scoring system) 的分數上有顯著的差異，但是由於試驗的設計，大多接受假治療的病人皆可跨組 (crossover) 接受高壓氧治療，故不容易觀察出長期的效果。

...只有這樣的證據，能夠說服我們嗎？


顯然這樣的證據還稍嫌薄弱，故英國的研究者設計了一個新的隨機臨床試驗 HOT2，希望能夠證實高壓氧對於放射線後遺症的效果。在這個 Phase III 試驗中，挑選接受過骨盆腔放射治療、癌症沒有復發、有消化道後遺症的病人，並以 2:1 的比例隨機分配至高壓氧或是假治療，希望能夠證實先前 HORTIS 實驗的結果。

研究者在治療後 12 個月，以 IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire) 問卷評估，發現相較於假治療，接受高壓氧治療的病患並未在症狀上得到統計顯著的緩解。對於有直腸出血症狀的病人，高壓氧與假治療也沒有顯著的差異。

高壓氧是否有效？


學理上，高壓氧希望藉由促進血管新生與組織修復的路徑，緩解放射性直腸炎。然而，在 HOT2 臨床試驗中，並未能證實高壓氧的效果。

然而我們應該將此結果解讀為高壓氧無法促進組織修復？或是組織修復的效果不如預期，仍無法逆轉放射線造成的傷害？可惜的是，針對此一族群的病人，我們手頭上似乎也沒有更好的治療可以提供。

HOT2 與 HORTIS 得到的結果相異，為我們帶來的問題多過於解答。然而科學的進步根基在不停推翻過去的假設，我們期待未來更多的資訊 (與更多的臨床試驗)，幫助我們挑選最佳的治療。

參考資料

Glover et al. Hyperbaric oxygen for patients with chronic bowel dysfunction after pelvic radiotherapy (HOT2): a randomised, double-blind, sham-controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016 Feb;17(2):224-33.

Creutzberg CL. Hyperbaric oxygen therapy for radiation-induced injury: evidence is needed. Lancet Oncol. 2016 Feb;17(2):132-4.

Lowry F. Hyperbaric Oxygen Ineffective for Chronic Bowel Dysfunction? Medscape Medical News. Feb 25, 2016.
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2016年5月11日 星期三

[泌尿腫瘤] 淋巴轉移 (N+) 攝護腺癌，需要加上放射治療嗎？

淋巴轉移攝護腺癌


根據目前的 NCCN risk grouping，有淋巴轉移的攝護腺癌為 Nodal metastatic group，其處理原則與遠端轉移相同。從外科的角度來看，一旦癌細胞已經離開攝護腺，就等同於已經擴散到全身各處去了，因此需要全身性的治療 (抗賀爾蒙、化學治療)。由於如此，淋巴轉移和遠端轉移在治療指引的路徑當中是歸在一起的！

然而我們我們可以預期，只有淋巴轉移的病人，其預後應該會比遠端轉移的病人來得好。因此，仍有不少專家認為淋巴轉移患者仍然適合接受局部治療。

證據在哪裡？


雖說如此，但我們是否有支持這個做法的證據呢？目前來講，並沒有針對 N+ 之攝護腺癌患者進行放射治療與否的隨機臨床實驗。

然而，在 STAMPEDE 臨床試驗的控制組中，包含有不少 N+ 的病人，或許可以讓我們當作參考。研究者分析了 721 位病人，皆為新診斷之 M0 攝護腺癌，並接受抗賀爾蒙治療。N0 之病人，從 2011 年後明訂應接受放射線治療；而 N+ 之病人則可以接受或不接受放射線治療。

放射治療降低攝護腺癌進展


研究者定義「無疾病進展存活」(Failure-free survival, FFS) 為隨機分配後，至 PSA 復發、淋巴腺進展、或遠端轉移。他們發現，放射治療對於 N0M0 之病患，有增加 FFS 的效果 (HR=0.33)。

更重要的，在 N+M0 的病人上，一樣觀察到放射線治療對於 FFS 有影響 (HR=0.48)。絕大多數的 N+ 病人，其放射治療照野都涵蓋了攝護腺以及骨盆腔的淋巴結。

加上放射治療有助存活嗎？


然而，這樣的結果是否等同於增加存活呢？從回溯性資料庫的分析當中，這個答案似乎是肯定的。而本篇研究中，以非隨機方式比較接受放射治療與否，對於 FFS 有相當顯著的影響。此影響最後是否會影響最後的整體存活，還有待更長期的追蹤。

參考資料

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2016年4月22日 星期五

[乳房腫瘤] 哪些 DCIS 病人可以不用放射治療？

乳房原位癌的輔助性放射治療


依照過去的研究，Ductal carcinoma in situ (DCIS，乳房原位癌) 病人接受切除之後，後續的放射治療可以降低約一半的復發風險。除了 DCIS 復發以外，侵襲性 (invasive) 癌症(也就是一般的癌症)的復發率也可以降低一半。因為如此，目前我們大多建議 DCIS 病人切除後接受後續的放射治療。

放射治療降低的風險


由於放射治療的效益是降低一半的風險，因此其療效的大小與原本復發的機會有關。亦即：復發風險越大者，其風險降低越多；復發風險越小者，其風險改變越不顯著。

因此，在所有病人中，若能夠找到復發風險相當小的族群，或許可以考慮不做輔助性放射治療，以避免治療產生的短期不適，以及長期增加的肺癌以及心血管疾病風險。

RTOG 9804 中，即挑選了這樣的低風險族群：腫瘤小於 2.5 cm，Margin > 3 mm，並且是 low- or intermediate-grade。這群病人在切除之後，隨機分派至放射治療或觀察。在 7 年的中位追蹤後，單側復發率為 0.9% (放射治療) vs. 6.7% (觀察)。雖然放射治療仍然顯著的降低了復發的機會，但觀察組的復發機會也不高；且復發最終會不會影響整體存活，仍有待更長的追蹤。

誰才是低風險的病人？


如何從所有病人當中，挑出適合觀察、不需放射治療的病人？在 2006 發表之預後模型中，運用年齡、腫瘤大小、分化程度的分數，總和得出預後分數。

以此模型為基礎，又有學者運用更多資料做出改進，並定量出輔助放射治療帶來的助益。研究者使用了 SEER 資料庫，分析超過三萬名病人的資料，其中兩萬名接受輔助性放射治療，一萬名在術後僅觀察。他們一樣採用年齡、腫瘤大小、分化程度做為評分標準，將病人分組並報告其預後。

研究者發現，分數越高的病人，從放射治療得到的效益越大。0-1 分的病人，接受放射治療沒有顯著的幫助；4-5 分的病人，放射治療可以降低 70% 因乳癌死亡的機會。

由此大規模的統計，可以驗證這個預後模型的確是適用於 DCIS 病人的。我們可以用這個預後模型，與病人討論放射治療所帶來的預期效益。

參考資料

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