目前針對第二至第三期直腸癌的標準治療，為術前化學治療併放射治療 (Concurrent chemoradiotherapy)，之後再接受手術治療。術前治療 (Neoadjuvant therapy)比起術後治療(Adjuvant therapy)的好處在於可以降低局部復發的機會，而且副作用也較少。
然而，有一部分的病人因為年紀較大、共病症較多，或是家人擔心風險，在化放療之後拒絕接受手術；還有一群病人對化放療的反應相當良好，在療程結束之後臨床檢查已經沒有腫瘤 (Clinical complete response, cCR)，因而不想手術。
針對這些病人，實務上可能考慮再追加劑量 (boost) 或觀察，但學術上並沒有很好的證據。
我的直腸腫瘤消失了！可以觀察就好嗎？
在幾個大型的臨床試驗中，接受標準術前化學治療併放射治療後，約有 8-15% 達到 pCR (Pathological complete response)，亦即病理標本中沒有殘存癌細胞。
有學者就假設，這些病人即使不接受手術，之後的復發風險也是非常小的。此觀念的先驅者為巴西的 Habr-Gama，在 1990 年間發表了一個
retrospective series，認為 cCR 的病人與 pCR 的復發機會相仿。之後亦回顧了一開始 cCR 接受觀察者，復發之後救援手術 (salvage operation) 的成功率，發現這樣的策略
救援成功機會非常高 (而未復發者則得以避免手術)。
不過就病人的存活而言，這樣的策略最多最多只能說與手術接近。接受手術仍然是目前的最佳建議。
如何才能提高腫瘤消失的比率？
Lancet Oncology 登載了丹麥學者進行之 Prospective observational study，主要希望藉由
拉高放射線劑量，提高 cCR 的比率，並觀察在 cCR 的病人中不開刀是否為可行的選項。
收錄的病人族群為 cT2–T3，N0–N1之直腸癌，並距離肛門口6公分以內；採用的化學治療為Tegafur-uracil (UFUR)，
放射線劑量為 60Gy，最後並加上 5 Gy 的近接治療。
在治療前、中、後，都要接受大腸鏡切片，以評估腫瘤反應；如果治療結束後的切片沒有癌細胞，則採取觀察的策略。
研究者報告，在 51 名受試者中，有 40 位 (78%) 達到 cCR，並被歸入觀察組。在病人被歸入觀察組後，
一年的局部復發率 (local recurrence) 為 15.5%、兩年的復發率為25.9%。觀察兩年未復發的病人，之後也都沒有再復發。而局部復發的病人，
在副作用方面，不管是醫師評估或是病人主觀填寫問卷，失禁的情況都相當輕微。直腸出血的情況較為普遍，並有 6-7% 的 Grade 3 腸胃道出血副作用產生。
太好了！那直腸癌未來都不需開刀了嗎？
會不會有一天，直腸癌都不需再開刀呢？
以目前的證據而言，不開刀的處理並非適合所有病人；然而，不可否認的確有一些
對於術前化放療反應特佳的病人，採取非手術的方式作為第一線治療，其結果是可以接受的。然而，之後的規則大腸鏡追蹤是絕對必要的，且其復發率仍比開刀高上許多。
另一方面，拉高放射線劑量的確增加了 cCR 的比率。從一般的 15-20% 提高到 75% 以上，是相當驚人的結果。以這篇研究的整個病人族群而言，
有 58% 的病人只靠高劑量的放射治療(包含近接治療)，在治療後兩年時局部仍無癌症跡象。然而高劑量大幅增加了出血的副作用，放射腫瘤科醫師應該小心拿捏。
「名醫」說不用開刀？
講到這個題目，無可避免地會讓人聯想起
許達夫的經歷，他也是在對術前化放療反應特佳，達 cCR 的幸運少數。依目前的證據，尤其是病人本身對於開刀意願很低時，密切觀察的確是一個選項。一般台灣人還是對於開刀有恐懼感，因此有「名醫」聲稱可以不用開刀時，就紛紛趨之若鶩。
要注意的是，如果術前治療後並非達到 cCR，此時選擇不開刀，復發風險恐怕相當驚人。這一點，恐怕在許醫師的書裡面並未詳細說明。
至少，這篇文章給我們與病人溝通一個很好的媒介：目前學術上這樣的嘗試，確實可以提高腫瘤消失的比率，不過代價就是80%以上會有直腸出血的副作用。
參考資料
Habr-Gama et al.
Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: Long-term results. Ann Surg 240:711–717
Habr-Gama et al.
Local recurrence after complete clinical response and watch and wait in rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation: impact of salvage therapy on local disease control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 88: 822–28.
Appelt AL et al.
High-dose chemoradiotherapy and watchful waiting for distal rectal cancer: a prospective observational study. Lancet Oncol. 2015 Aug;16(8):919-27.
