[腦部腫瘤] 年老且虛弱之GBM病人，可考慮一週之療程

腦部惡性腫瘤相當難處理，尤其是 WHO Grade IV 的 Glioblastoma multiforme (GBM)，更是惡名昭彰。目前的主流做法是由神經外科作最大限度的切除 (Gross total resection) 之後，後續合併化療藥物 Temozolamide 進行放射治療。放射治療的劑量約莫在 60 Gy，亦即六週的療程。

GBM 經常好發在老年人身上，許多病人之年齡皆相當大。這些病人經常有其他的共病症，或因為疾病與手術造成體力的萎縮，後續的治療必須非常小心。六週的療程，除了造成病人體力與心理上的負擔，更可能是將剩餘的寶貴時間耗費在就醫上。因此，已經有不少研究希望針對老年腦瘤病患，試圖用較短的療程治療。

過去已有試驗證實，在這個族群當中，60 Gy / 30 fx 與 40 Gy / 15 fx 帶來的效益相仿，因此 40 Gy 的療程是被大家認可的一個選項。

這篇 Phase III non-inferior 試驗，試圖將治療時間更加縮短，用一個禮拜的時間完成療程。這樣的設計，在放射腫瘤資源相對稀少，或是病人距離治療儀器路程遙遠時，特別有吸引力。

收錄的病人是年老 (65歲以上)，或年長 (50歲) 但虛弱 (KPS 50-70) 之病人。病人依照年齡、KPS、以及手術程度分組後，隨機分派至 25 Gy/5 fx 或 40 Gy/15 fx 兩組。試驗主要希望觀察存活、生活品質、與毒性。

最後共收錄了 98 位病人，其中位存活分別為 7.9 與 6.4 個月，無統計上顯著之差異。生活品質部分，若概括來看，亦無明顯差異。

因此，在年老且虛弱之 GBM 族群中，可考慮使用較短 (25 Gy / 5 fx) 之療程，以增加病人就醫方便性，並減少醫療資源之浪費。

參考資料：

Knisely et al. One and Done: A Week of Radiotherapy for Glioblastoma. J Clin Oncol. 2015 Oct 26.

Roa et al. An International Atomic Energy Agency randomized phase III study of radiation therapy in elderly and/or frail patients with newly diagnosed glioblastoma multiforme. J Clin Oncol. 2015 Sep 21.

[乳房腫瘤] 早期乳癌之淋巴結放射治療，第二話：EORTC 22922 IM-MS Trial

咦，這標題似曾相識...這不是和上禮拜一樣嗎？上禮拜我們看了美洲與英國做的 MA.20 Trial，無獨有偶，歐洲也有相當類似的臨床試驗 EORTC 22922，同樣在 NEJM 發表。當中有何異同，一起來看看吧！

試驗設計

EORTC 22922 收錄的病人族群稍有不同：在本篇研究中，認為高風險的病人為靠近內側之乳癌 (centrally or medially located) 或外側但有淋巴結轉移之病人。研究設計者認為，原發腫瘤靠近內側，癌症細胞擴散至內乳動脈淋巴結 (Internal mammary nodes, IMN) 的風險較高；而這個地方的淋巴結並非手術可以摘除，因此應考慮用放射線來處理。除了 IMN 以外，此試驗的局部淋巴結照射 (Regional nodal irradiation, RNI) 還包括了 Medial Supraclavicular (MS)，因此又名 IM-MS Trial。

手術方面，可以接受乳房保留手術 (Breast-conserving Surgery, BCS) 或全切除 (Modified radical mastectomy, MRM) 的病人。符合收案條件的病人，再隨機分配至兩組：控制組只有乳房/胸腔壁的照射，而實驗組則額外加上 IM-MS 的淋巴結照射。淋巴結照射的劑量為 50 Gy / 25 fractions。

試驗結果

實驗共收錄了 4004 位病人 (MA.20 為 1800 位)，有四分之三為 BCS 之病人，大部份 (99.0% 的 pN+ 與 66.3% 的 pN0) 病人都有接受輔助性藥物治療。追蹤 10 年之後，其整體存活為 82.3% vs. 80.7% (p=0.06)，接近但未達到統計顯著性。

在無病存活與遠端轉移比例上，接受局部淋巴結照射組皆展現出統計顯著之益處。10-yr DFS 為 72.1% vs. 69.1% ，而 DMFS 為 78.0% vs. 75.0%。病人死於乳癌之風險，兩組分別為 12.5% 與 14.4%，亦有統計意義。

在毒性方面，十年之追蹤發現接受局部淋巴結照射組有較高之肺部纖維化比率 (4.4% vs. 1.7%)，但在心臟纖維化與心臟疾病的比率無顯著差異。

結論

整體而言，對於 N+ 或腫瘤位於內側之乳癌病人， 給予 IM-MS 之預防性照射，可以降低病人之復發、轉移、與死於乳癌的機會。然而，我們必須權衡因擴大放射線照射範圍而增加之風險。在本研究中並未發現有心臟疾病增加的現象，但其作用或許需要比十年更長的時間才會顯現。

如何解讀這兩篇試驗的結果？

若翻開課本，事實上從前的乳癌放射治療一直都有包含淋巴結預防照射。直到輔助性化療興起，大幅降低了復發及轉移的機會，放射線在這方面的角色才退居幕後。隨著治療的技術越來越成熟，手術的方法也跟著進步(例如乳房保留、前哨淋巴結等)，放射線的角色又再次被提出來討論。

這兩篇文章告訴我們，即便在多數病人接受輔助性化療的主流做法下，對於淋巴結的預防性照射仍有助避免疾病復發及轉移。然而，我們必須謹慎挑選合適(相對高風險)之病人族群，給予治療才有其助益。在未來，醫師應考慮其腫瘤特性，如 ER、PR、Her-2 表現，甚至是更精細之基因表現來定義風險，方能挑選最病人最合適的治療。

參考資料

Poortmans et al. Internal Mammary and Medial Supraclavicular Irradiation in Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 23;373(4):317-27.

Burstein et al. Nodal Irradiation after Breast-Cancer Surgery in the Era of Effective Adjuvant Therapy. N Engl J Med. 2015 Jul 23;373(4):379-81.

Sparano et al. Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Sep 27. 

[乳房腫瘤] 再訪早期乳癌之淋巴結放射治療：MA.20 Trial

對於早期的乳癌，以乳房保留手術 (Breast-conserving surgery, BCS) 加上放射線治療的效果相當不錯。

然而，仍有一部份的病人會發生遠端轉移的現象。從過去的研究，我們認為造成遠端轉移的癌細胞，可能潛藏在淋巴結內。因此對於淋巴結的預防性照射，在許多癌症中都證實對病人有益。

這篇 NCIC MA.20 試驗，就是希望探究在 pN(+) 或是 pN0 但高風險的病人族群中，給予 Internal mammary nodes (IMN) 以及 supraclavicular nodes (SCV) 預防照射，是否能夠改善病人的預後。

在試驗設計方面，病人隨機分派至控制組與實驗組。控制組採用標準全乳房照射 (Whole breast irradiation, WBI)，劑量為 50 Gy / 25 fx。 實驗組除了全乳房照射之外，並針對 IMN、SCV、以及 Axillary nodes 給予 50 Gy / 25 fx 或 45 Gy / 25 fx 之照射 (Regional nodal irradiation, RNI)。

兩組之化學治療、荷爾蒙治療、與是否給予 10-16 Gy 之 boost 皆交由主治醫師決定。

最後收錄了 1800 位病人，平均分配至兩組。10-yr OS 為 81.8% (WBI) vs. 82.8% (WBI + RNI)，無統計上顯著差異。若單獨看 ER(-) 之病人，其 10-yr OS 為 73.9% (WBI) vs. 81.3% (WBI + RNI)，p=0.05。

若細究病人死亡原因，則 WBI+RNI 組死於乳癌的比率下降；死於心血管疾病的比率，與控制組相同；而死於其他癌症的略多於控制組，以致最後 Overall survival 相仿。實驗組的其他癌症與放射治療是否有關，並無明確的答案。

在局部控制方面，10-yr DFS 為 77% (WBI) vs. 82% (WBI+RNI)，達統計顯著差異。對於遠端轉移，10-yr DMFS 為 82.4% (WBI) vs. 86.3% (WBI+RNI)，亦達統計顯著差異。

整體而言，增加對於 IMN 及 SCV 之放射治療，對於乳癌的局部控制與預防遠端轉移皆有明顯益處。然而，在此試驗中，較多的其他癌症導致兩組之整體存活相仿，故目前無法強烈建議對於所有的早期乳癌病人給予 IMN/SCV 之照射。

參考資料：

Whelan et al.  Regional Nodal Irradiation in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 23;373(4):307-16.