[頭頸腫瘤] 想降低吞嚥功能損傷？吐出舌頭，啊～～

放射治療後的吞嚥功能障礙

放射治療中病人往往因口腔及食道黏膜發炎而無法進食，治療結束會有一定程度的改善。然而有些病人，治療後仍有永久的吞嚥功能障礙。影響吞嚥功能的因素非常多，但目前研究認為上縮咽肌 (Superior pharyngeal constrictor) 和喉部聲門上區 (Supraglottic larynx) 的劑量與日後發生吞嚥障礙有關。

如何降低劑量？

對放射腫瘤醫師而言，最直接降低劑量的方法，當然是畫起來、下劑量限制。為了達到劑量限制，物理師可是得費盡心思呀！不過限於解剖位置，有時真的是強人所難。

若能將拉開正常組織與目標區域之間的距離，物理師的工作就會輕鬆許多。今天介紹這個研究用了一個很有趣的方法改變解剖位置：請病人自己吐舌頭！

文章的 Figure 1，可以說是一目了然。頭部的模型上，留了一個吐舌頭的位置，在定位時請病人將舌頭伸出。從 CT 影像上可以明顯看出，舌頭吐出後，腫瘤位置與喉部後方拉開了顯著的距離。

Figure 1. Kil et al.

伸出舌頭可降低正常組織劑量

作者們挑選了三個病人做這樣的嘗試，發現腫瘤與縮咽肌 (pharyngeal constrictor) 的距離從 0.9 ± 0.6 cm 加大到 1.8 ± 0.8 cm，因此對口腔、舌頭、吞嚥肌、喉部的劑量都有統計顯著的下降。

尤其值得注意的是，影響吞嚥功能的上縮咽肌 (Superior pharyngeal constrictor)，受到 >65 Gy 的比例可以顯著減少 (V65 從 43.5% 降為 20.9%)，因此預期對保存病人長期的吞嚥功能有所幫助。

再現性與局部控制

但另一方面，伸出舌頭並非病人舒服的姿勢，因此也會擔心能否保持每次治療的再現性。作者利用 CBCT 做評估舌頭 (主要是舌尖)，發現每天的三個維度的誤差僅有約 0.07 ± 0.13 cm。不過對於腫瘤本身的位置，CBCT 就不適合做評估了。

除此之外，吞嚥動作會大幅度移動腫瘤的位置，造成劑量不足的情況。作者認為，伸舌頭可以降低放射治療中的吞嚥動作。

實際使用伸舌頭放射治療的治療效果，還需要確實追蹤。不論如何，這的確是一個很有趣的主意！

參考資料

Kil et al. Tongue-out versus tongue-in position during Intensity-Modulated Radiotherapy for base of tongue cancer: Clinical implications for minimizing post-Radiotherapy Swallowing Dysfunction. Head Neck. 2017 May 5.

[小兒腫瘤] 小兒的非何杰金氏淋巴瘤，分期系統跟大人的不同喔！(International Pediatric Non-Hodgkin Lymphoma Staging System)

淋巴癌分期系統

有別於 TNM 系統，傳統上淋巴癌採用的是 Ann Arbor 系統分期；雖然這個分期系統也經過了多次的修訂，但仍保有基本的骨架。在成年人身上，目前最新的版本是 2014 年發表的 Lugano 分期。

但小兒腫瘤的專家認為，此分期系統在小兒族群使用上並不理想。歷經多年的會議取得共識後，發表了國際小兒非何杰金氏淋巴瘤分期 (International Pediatric Non-Hodgkin Lymphoma Staging System, IPNHLSS)。我們就一起來看看有何不同吧！

國際小兒非何杰金氏淋巴瘤分期

Table 2. Rosolen et al.

以下對各期的標準作介紹，並標示與大人不同的地方。

第一期

• 單一區域淋巴或 Extranodal (含皮膚與骨骼)，縱膈腔 (mediastinum) 與腹腔 (abdomen) 除外。

第二期

• 一處 Extranodal 及其區域淋巴結
• 在橫膈膜同側的兩個以上淋巴區域
• 腫瘤主要位置在消化道，可有區域淋巴結，可完全切除

第三期

• 大於兩處 Extranodal
• 橫膈膜上下兩個以上淋巴區域
• 任何胸腔內部腫瘤 (含肺臟)
• 任何腹腔與後腹腔腫瘤 (含肝臟、脾臟、腎臟，但符合第二期的條件者除外)
• 任何脊柱 (paraspinal or epidural) 腫瘤 
• 單一骨骼腫瘤 + 其他 Extranodal 或非區域淋巴

第四期

• 中樞神經系統侵犯
• 骨髓侵犯

那何杰金式淋巴瘤 (Hodgkin Lymphoma, HL) 呢？

雖然小兒腫瘤訂出了自己的 NHL 分期，但小兒與青少年本來就佔了 HL 的一大半，故 HL 的分期系統是適用小兒族群的。小兒與大人的 HL 都用 Lugano 分期系統分期就可以了！

參考資料

Cheson et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3059-68.

Rosolen et al. Revised International Pediatric Non-Hodgkin Lymphoma Staging System. J Clin Oncol. 2015 Jun 20;33(18):2112-8. 

[專科訓練] 閱讀新研究，如何與現有知識做連結？

閱讀新研究，如何與現有知識做連結？

好幾個認真的讀者問我，在閱讀新期刊文章 (特別是需要上台 Present) 的時候，要如何知道該跟哪些其他研究比較？怎麼知道有沒有不同的觀點？如果沒有事先準備，往往被台下老師電得七葷八素的。

這是很好的問題，但沒有完美的答案。最常聽到的答案是：等你長大你就知道了。雖然一點幫助都沒有，不過事實恐怕是這樣。在這個領域耕耘久了，見多識廣，不論是 Textbook、paper，或是年會月會聽人家講的，總會在腦袋中留下一點印象，慢慢架構起自己的知識庫。日後看到相關的題目時，就會自動跳出一些相關的條目。

但是在尚未建立知識庫之前，該如何是好？我提供我個人使用的一些方法給大家參考，分別是：

• 看 Discussion
• 看 Editorial
• 找 Cite 這篇文章的其他文章

看 Discussion

最簡單的，就是仔細研究這篇文章的 Discussion 內容。寫這篇文章的作者，當然是這個領域的專家；審稿的也會是專家，作者若是沒有好好比較、討論不同研究的差異，審稿可是不會輕易放他過關的。

舉我們上禮拜介紹的日本的 PCI 臨床試驗作為例子：因為做的題目跟之前 EORTC 的臨床試驗幾乎是一模一樣，卻得到相反的結果，所以必須仔細討論。整篇論文的內文中，「EORTC study」這個詞總共出現了 18 次！如果看完這篇論文你還沒有意識到還有一篇重要的 EORTC 臨床試驗該找出來看，那恐怕神仙也無計可施。

像這種非常密切的比較，只看完 Abstract 還是會有許多疑問。他們的收案條件是否相同？族群是否相同？追蹤方法是否一樣？用心的讀者恐怕需要把原文也找出來，仔細比較一下 Material & Methods，報告時才不容易被問倒。

看 Editorial

盡責的作者會把相關的研究在 Discussion 中並列討論。但有時作者也會疏忽，例如美國的研究有時就會不小心忘了提歐洲 (有時是相反) 的結果。

期刊的編輯知道讀者有這個需求，也常很好心 (還是壞心？) 地請持相反意見的學者發表意見。這種 Invited commentary 或是 Editorial 可以提供我們看待新研究成果的一個重要觀點。

如果是使用 ScienceDirect，通常在標題下方顯眼的地方就會顯示 Editorial 的連結。一樣以上禮拜的文章為例，在標題的下方就有 Dr. Slotman 撰寫的 Editorial，這位就是原 EORTC paper 的第一作者。

找 Cite 這篇文章的其他文章

另外也可以嘗試使用 Scopus 達到一樣的效果。Scopus 的厲害之處是還可以用「Cited by」功能，搜尋其他期刊有誰引用這篇文章，伴隨本文刊出的 Editorial 通常也會引用。若是時間再久一點，就會有其他領域的期刊文章引用，就可以觀察一下不同領域的觀點 (例如外科、血液腫瘤科等)。

不過最近台灣對 Elsevier 有點感冒，ScienceDirect 跟 Scopus 不知道還可以用到何時？

回到根本：紮實基礎

成為專家的過程，需要許多的努力，沒有一蹴可幾的方法。剛踏入這個領域時，充滿了陌生的文獻；慢慢會發現有些研究被一提再提，值得放入腦袋；有一天就會發現，看到新的研究發表時，就馬上知道要跟誰做比較、觀察哪些關鍵問題了。大家一起加油！